نظریه شناختی و دانش آموزان در معرض خطر خودکشی
کار اولیه بک و همکارانش ( 1976) درباره درمان اختلالات هیجانی به ویژه افسردگی، چارچوب مداخله در بحران خودکشی را فراهم کرده است. طبق نظریه شناختی، پاسخهای هیجانی و رفتاری افراد به وقایع مختلف را، افکار آنها تعیین میکند( بک، 1979). از این رو مدل شناختی، افکار ناسازگارانه را به عنوان عامل مهم رفتار خودکشی می داند. پژوهش‌ها نشان داده اند که انواع مختلف شناخت‌ها و افکار با رفتارهای خودکشی در نوجوانان ارتباط دارد. برای مثال نتایج مطالعه ای بر روی نوجوانان بستری شده، نشان داد که نوجوانانی که اقدام به خودکشی خود را در آینده پیشبینی می‌کردند در پیگیری یک ساله اکثراً اقدام به خوکشی داشته اند. در مطالعه مشابه دیگر، درماندگی در مورد آینده و داشتن سابقه اقدام به خودکشی، اقدام به خودکشی در آینده را پیش بینی می کرد (گولدستون، دانیل، ربوسین، فرازیر و همکاران، 2001).
در پژوهشی که کین هورث و همکارانش (1995) در هلند با نمونه نوجوانانی که یک سال قبل، اقدام به خودکشی کرده بودند انجام دادند، قویترین پیش بینی‌کننده اقدام به خودکشی، تمایل به فرار از هیجان‌ها یا موقیتهای دردناک بود. در افکاری مثل «من با این کار میخواستم از وضعیت وحشتناکی که در ذهنم بود فرار کنم». دامنه این وضعیت وحشتناک ادراک شده می تواند از احساسات درماندگی و ناامیدی تا به یادآوردن یک شکست عاطفی یا شکست تحصیلی متغیر باشد. واگنر و همکاران (2000) طی پژوهشی که بر روی نوجوانان و کودکان 7 تا 17 ساله با افکار و قصد خودکشی انجام دادند، دریافتند زمانی افکار خودکشی به میزان زیادی کاهش می یابد یا حل میشود که سبک اسنادی منفی و ناامیدی کاهش یافته باشد. نتایج پژوهش دیگر با بررسی کودکان 8 تا 13 ساله، نشان داد که رفتارهای خودکشی کودکان با درک آنها از عدم کنترل درگیریها و تضاد خانوادگی به صورت مستقیم رابطه دارد. این کودکان اقدام کننده به خودکشی معمولاً راهبردهای مقابله‌ای شناختی کارآمد ندارند. در واقع این کودکان، کشتن خود و آسیب رساندن به خود را، حل مساله میدانند. نتایج پژوهش مشابه دیگری با استفاده از یک نمونه ای از اقدامات خودکشی دختران 12 تا 17 ساله، نشان میدهد، اقدامات خودکشی معمولاً توسط نوجوانان دختری صورت میگیرد که مهارت حل مساله بین فردی و سبک مقابله سازگار ضعیفی دارند (بوروس و همکاران ، 1990؛ نوک و کازدین ، 2002). با بررسی مجموع یافته های پژوهشهای موجود، مداخله شناختی رفتاری به عنوان یک برنامه موثر برای دانش آموزان کودک و نوجوانی که در معرض خطر خودکشی هستند، مطرح است.
درمان شناختی- رفتاری به عنوان یک مداخله
این درمان در راستای اصول کلی درمان شناختی است و شامل مجموعه ای خاص از راهبردهای شناختی و رفتاری برای کاهش افکار و رفتارهای خودکشی (اقدامات خودکشی) است. هدف کلی این درمان، پیشگیری از اقدامات خودکشی، تکانشی، خودآسیب‌گرانه در آینده است. یکی از جنبه های منحصر به فرد این مداخله، این است که رفتار خودکشی مستقیماً مورد هدف قرار میگیرد، نه اینکه به عنوان عامل ثانویه و معلول یک اختلال روانپزشکی در نظر گرفته شود. از این رو تمام برنامه ها، گام ها و تکنیکهای درمانی، با تمرکز بر کودکان، نوجوانان و خانواده آنها برای متخصصان طراحی شده است. این درمان خودکشی دانش آموز محور، برنامهای فشرده، منسجم و انعطاف پذیر است که در بسیاری از موقعیت های مدرسه ای، کانون اصلاح و تربیت و سیستم‌های جامع سلامت می‌تواند به کار رود. در این مداخله، متخصص یا درمانگر بسیار فعال و هدایت کننده است (برعکس شیوه معمول رواندرمانی شناختی- رفتاری). درمانگر با استفاده از طیف وسیعی از تکنیک های شناختی- رفتاری، برای کمک به دانش آموزان سعی میکند روشهای جایگزین را به کار بگیرد تا تفکر و رفتار کارآمد را در طول دوره بحران خودکشی به جای آشفتگی هیجانی و رفتارهای خودکشی در فرد جایگزین کند. جلسات درمانی تا حد زیادی ساختارمند و دارای روشهای شناختی استاندارد است مانند: نظارت بر خلق، بازنگری در مورد جلسات گذشته، تنظیم برنامه و تنظیم دستور جلسه و تخصیص تکالیف منظم خانگی (بک، 2006؛ ونزل، براون و بک ، 2009، بک و همکاران، 2015).
همانطور که در جدول زیر نشان داده شده هر جلسه درمان یا مداخله شامل ارزیابی افکار خودکشی، درماندگی، سؤمصرف دارو و مواد مخدر یا الکل ( به این دلیل که ممکن است منجر به رفتارهای تکانشی و رفتارهای پرخطر شود)، و عوامل تنش زای محیطی فعلی است. برای مرور عوامل خطر خودکشی دانش آموزان فصل چهارم همین کتاب را ببینید (فصل برنامه های کلی پیشگیری از خودکشی دانشآموزان در مدارس).
| ساختار عمومی جلسات |
| آغاز مناسب جلسه و تلاش برای برقراری ارتباط خوب |
| بررسی خلق و وضعیت موجود و ارزیابی خطر خودکشی (ارزیابی افکار خودکشی، قصد و برنامه ها، دسترسی به ابزارهای تیز و کشنده، علائم روانی حاد، ناامیدی، مصرف مواد‌مخدر و الکل و عوامل تنش‌زای محیطی فعلی. |
| بررسی تکالیف (از جلسه ی دوم به بعد) |
| پل زدن از جلسه قبلی |
| تنظیم دستور جلسه ( شامل مداخلات خاص مربوط به جلسه، برای مثال، ساختن طرح ایمن، ایجاد لیستی از موارد برای جعبه امید، و غیره) |
| بازبینی موارد دستور جلسه / قسمت اصلی جلسه |
| تعیین تکلیف در خانه ( تکالیف باید مربوط به محتوای جلسه باشد) |
| خلاصه نهایی و بازخورد جلسه |
| طراحی برنامه ایمنی و شماره تلفن اضطراری |
| تعیین قرار ملاقات برای جلسه بعدی |
| پذیرش و ملاقات با والدین ( در صورت نیاز) |
* این برنامه مداخله به عنوان یک پروتکل 12 جلسه‌ای طراحی شده و به مرحله اولیه، میانی و پایانی تقسیم می شود. این درمان شامل چهار نوع راهبرد اصلی است:
1) راهبردهای رفتاری
2) راهبردهای مقابله‌ای کارآمد
3) راهبردهای شناختی و
4) روابط خانوادگی.
این برنامه درمانی بر کاهش و رفع فوری و بلند مدت خطر اقدام به خودکشی، متمرکز است.
توصیه می شود که روانشناس پس از شناسایی دانش آموز در معرض خطر (دانش آموزی که قصد خودکشی دارد یا اقدام به خودکشی کرده است) مداخله و جلسات درمان را شروع کند.
مداخله زودهنگام در این جمعیت دانش آموزان بسیار مهم است. زیرا 10 درصد اقدامات خودکشی کودکان و نوجوانان در طی 3 ماه مجدداً تکرار میشود. به علاوه 12 الی 20 درصد، در عرض یک سال و 20 الی 50 درصد در 2 الی 3 سال، رفتارهای خودکشی خود را تکرار می کنند (بورگرس و اسپریتو ، 2003).
این برنامه درمانی برای دانش آموزانی است که در معرض خطر برای اقدام به خودکشی یا افکار خودکشی قرار دارند، یا اخیراً اقدام به خودکشی یا خودآسیبی داشته اند. اقدام به خودکشی به صورت رفتار خودآسیبی به قصد تمام کردن زندگی تعریف میشود. البته تعیین اینکه یک دانش آموز اقدام به خودکشی داشته است یا نه کمی سخت است زیرا معمولاً آنها تمایل ندارند این اقدام یا قصد خود را گزارش کنند.
نکته حائز اهمیت دیگر این است که در ارزیابی رفتارهای خودکشی دانش آموزان باید توجه کرد که به خصوص در سنین نوجوانی، اغراق در مورد مرگبار بودن اقدام به خودکشی یا برعکس بی اهمیت و کم رنگ کردن قصد یا اقدام به خودکشی وجود دارد. روانشناسان باید همیشه در تعیین اینکه آیا هر گونه رفتار خودکشی یا خودآسیب‌گریانه می‌تواند به عنوان یک عامل خطر مرگ در نظر گرفته شود یا خیر، جانب احتیاط را در نظر بگیرند و همیشه احتمال انتحاری بودن رفتارها را در الویت قرار دهند.
اما برای تشخیص انکار دانش آموز در مورد رفتار خودکشی باید گزارشی از خود او، والدین، مسئولین مدرسه و دوستانش گرفته شود. پس از آن میتوان تشخیص داد که آیا فرد رفتار خودکشی دارد یا اقدام به خودکشی در آینده محتمل است یا خیر. (برای مثال: نوجوانی را در نظر بگیرید که در اتاقش 50 قرص اعصاب کشف شده و گزارش دوستان و والدین حاکی از این است که این قرصها برای اقدام به خودکشی است و قبلاً هم چنین رفتاری رخ داده است، اگر متخصص در چنین شرایطی فقط اقدام به ارزیابی خود نوجوان بکند به احتمال زیاد نوجوان چنین می گوید «نه من اصلاً چنین قصدی ندارم و قرصها برای آرام کردن خودم بوده یا از قبل مانده است» پس احتمال انکار رفتار خودکشی از جانب نوجوانان بسیار زیاد است.)
مشارکت والدین در درمان
یکی از ضروریات لازم برای درمان دانش آموزان در معرض خطر رفتار خودکشی، حضور والدین در جریان و چرخه مداخلات است. اما باید در نظر گرفت که این حضور خانواده لزوماً به معنای دخالت همه جانبه آنها در درمان یا مشارکت صد درصدی نیست. آنها می توانند نسبت به کلیات جلسات درمانی آگاهی یابند اما اجازه دسترسی به جزئیات و همه محتویات را ندارند . حضور والدین و سایر اعضای خانواده در جریان مداخلات حد و مرز مشخصی دارد که در ادامه به نقش والدین و اهمیت آن اشاره خواهد شد.
والدین معمولاً به دلیل مسئولیتی که در پیگیری ادامه درمان فرزندان خود دارند، می توانند نقش بسزایی داشته باشند. پس اولین نقش مهم آنها بیرون از جلسه درمان و قبل از آن است، یعنی در همراهی دانش آموز برای مراجعه به رواندرمانگر، در برخی اوقات حتی درصورت امتناع دانش آموز از مراجعه به جلسات درمانی، والدین میتوانند تا حدی آنها را متقاعد کنند.
دومین نقش مهم والدین در ارزیابی رفتار خودکشی فرزندشان جلوه میکند. زیرا آنها میتوانند اطلاعات مهمی در مورد رفتارهای خودکشی ( افکارخودکشی، اقدام، خودآسیبی)، علائم روانپزشکی، علائم هشدار دهنده خودکشی، پیشرفت درمان و موفقیت / شکست مداخله درمانی ارائه دهند.
سومین نقش مهم والدین، نظارت بر امنیت دانش آموز در خانه است. به علاوه آنها میتوانند به برنامه ایمنی دانش آموز کمک کنند. والدین مسئول پاکسازی خانه از وسایل خطرناک برای خودکشی ( داروهای خطرناک، اشیای تیز و ...) هستند. روانشناسان میتوانند نکاتی را به والدین در مورد رفتارهای خودکشی آموزش دهند و کتاب مخصوص والدین را به آنها توصیه کنند تا درمان و مداخله را تسهیل کنند.
نکته بسیار حائز اهمیت و ضروری این است که درگیری والدین با یکدیگر و درگیری آنها با کودک و نوجوان به میزان بسیار بالایی رفتار های خودکشی نوجوانان را افزایش می دهد. بنابرین حل این مسائل یک هدف کلیدی برای درمان است. از آنجا که تمرکز درمان بر دانش آموزان کودک و نوجوان است، اعضای خانواده در صورت داشتن مشکلاتی که نیازمند مداخله است، باید به متخصص سلامت روان دیگری ارجاع داده شوند، به عبارت دیگر اگر اختلاف خانوادگی، مشکل روانی در خانواده و سایر مشکلات مثل سوء مصرف مواد در خانواده وجود داشته باشد، باید به سایر متخصصان ارجاع داده شوند و تمرکز درمانی در اینجا بر روی رفتار خودکشی دانش آموز باشد و مداخله بر روی آن صورت بگیرد.
میزان مشارکت والدین باید بر اساس قضاوت بالینی باشد. مثلاً سن دانش آموز باید در نظر گرفته شود. دانش آموزان دبیرستانی معمولاً خواهان استقلال از خانواده هستند. پس باید در چنین شرایطی والدین کمترین دخالت را در جلسات درمانی داشته باشند. متخصصان، باید والدین را به صورت آموزشهای اولیه و آگاهانه در مورد ماهیت رفتار خودکشی در درمان وارد کنند. و لذا اکیداً از وارد کردن مستقیم والدین به درمان خودداری شود.
اولین نتیجه ورود مستقیم والدین به درمان و در جریان قرار گرفتن آنها به خصوصی ترین افکار و احساسات دانش آموز، هیجانی عمل کردن آنهاست. والدین معمولاً بعد از فهمیدن چنین پدیدههای سعی می کنند به شیوه عامیانه و واکنشهای غیر حرفهای ( مانند: سرزنش کردن، نصیحت، تهدید، عصبانیت و سایر واکنش های هیجانی منفی دیگر) مسئله را حل کنند.
ساختار مداخله شناختی- رفتاری
جلسات درمان یا مداخله به صورت مرحله ای ارائه میشود ولی با وجود اینکه سعی در ارئه گام به گام جلسات بوده است، به دلیل ماهیت متفاوت رفتار خودکشی باید جلسات را کمی انعطاف پذیر و متفاوتر از جلسات درمانی اختلالات روانی دیگر (برای مثال افسردگی، اضطراب و ...) برنامه ریزی کرد.
ساختار کلی جلسات بدین شرح است:
در مرحله اولیه (شامل یک جلسه مقدماتی و سه جلسه اول) برقراری ارتباط مناسب با نوجوان، ارزیابی روانشناختی و ارزیابی افکار و رفتارهای خودکشی، در صورت نیاز مشارکت خانواده در درمان، وارد کردن همه اطلاعات به مدل شناختی، ایجاد لیستی از مشکلات، تنظیم اهداف درمان و بطور کلی مفهوم پردازی موردی در دستور کار قرار می گیرد. در جلسات چهارم تا دهم با استفاده از تکنیک های متنوع شناختی و رفتاری به اصلاح افکار و باورهای نا کارآمد و اصلاح الگوهای رفتاری نامناسب پرداخته می شود و دو جلسه آخر نیز بر جمع بندی، پیگیری و پیشگیری از عود متمرکز می گردد.
تجربه در مداخله بحران خودکشی دانش آموزان نشان می دهد که برخلاف مداخلات روانشناختی ای که برای سایر اختلالات روانی ارائه می شود، متخصص باید به صورت فعال و انگیزشی سعی در مشارکت و تداوم حضور دانش آموز و والدین داشته باشد. معمولاً توصیه می شود قبل از شروع جلسات درمانی، یک جلسه مقدماتی با والدین دانش آموز برگزار شود و طی آن جلسه یک سری اطلاعات کلی در مورد دانش آموز از والدین اخذ شده و آموزش هایی نیز به آن ها ارائه گردد. در بخش های بعدی، بدلیل اهمیت جلسات اول، شرح مفصلی از جلسه مقدماتی و جلسه اول درمان ارائه خواهد شد. که لازم است درمانگر تا حد امکان به انجام عینی آن پایبند بماند. سپس شرح کلی تری از جلسات بعدی درمان آورده می شود که درمانگر بنا به شهود بالینی خود، ضمن پایبندی به اصول کلی، باید در انجام آن انعطاف پذیر باشد.
جلسه مقدماتی
مدت جلسه: 75-60 دقیقه
اهداف جلسه مقدماتی
1. آشنایی ابتدایی با والدین و آشناسازی آنها با درمان شناختی – رفتاری برای خودکشی
2. ارزیابی کلی مشکل حاضر از نظر والدین
3. برقراری رابطه با والدین و ایجاد فضایی امن و توأم با اعتماد
4. اخذ شرح حال در مورد مشکل حاضر و بررسی تاریخچه آن
5. بررسی افکار آسیب به خود در دانش آموز
6. بررسی طرح ها یا اقداماتی که نوجوان برای آسیب به خود داشته است
7. بررسی لزوم ارجاع به روان پزشک
8. صحبت در مورد طرح ریزی درمان و جلب مشارکت والدین
9. معرفی کتابچه والدین
ساختار جلسه مقدماتی
1. آشنایی: معارفه، برقراری ارتباط اولیه، تعیین دستور جلسه و تشریح اهداف جلسه (حداکثر 5 دقیقه)
2.مصاحبه بالینی: اخذ شرح حال در مورد مشکل حاضر و بررسی تاریخچه آن (حداکثر 20دقیقه)
3.ارزیابی خانواده: ارزیابی فضای خانواده و ارتباطات اعضای خانواده با یکدیگر، و بررسی سابقه وجود مشکل مشابه در دیگر اعضای خانواده (حداکثر 15دقیقه)
4. بررسی افکار خودکشی: بررسی افکار و نقشه ها و اقدامات مربوط به خودکشی در نوجوان و تعیین میزان جدی بودن خطر (حداکثر 10 دقیقه)
5. ارجاع: بررسی و در صورت لزوم ارجاع به روانپزشک (حداکثر 5دقیقه)
6.به اشتراک گذاشتن طرح کلی درمان با والدین و تلاش برای جلب مشارکت آنها (حداکثر 5دقیقه)
7. آموزش والدین: معرفی کتابچه والدین و آموزش مختصری از آنچه که آنها می توانند انجام دهند (حداکثر 15دقیقه)
شرح جلسه مقدماتی
آشنایی:
بسیاری از دانش آموزان (البته نه همه آنها) به میل خود به روانشناس یا سایر متخصصان سلامت روان مراجعه نمی کنند. معمولا آن ها توسط والدین، قیم ها، سرپرستان، یا معلمان و سایر کارکنان مدرسه به متخصصان سلامت روان ارجاع می شوند. آنها ممکن است پیشاپیش از اینکه قرار است با چه کسی ملاقات کنند و هدف از این ملاقات چیست اطلاع داشته باشند یا نداشته باشند. بعضی از آنها، ممکن است ندانند که چرا قرار است نزد روانشناس یا مشاور بروند یا حتی بدتر از آن ممکن است نداند که قرار است پیش یک مشاور بروند. برخی دیگر ممکن است درک روشنی از مشکل خود یا دردسری که مشکل آن ها برای خودشان و دیگران ایجاد کرده است نداشته باشند.
در مورد کودکان خردسال، نقش سرپرست (والدین، پدربزرگ یا مادربزرگ، پدر خوانده با مادر خوانده نامادری یا ناپدری، خواهران و برادران بزرگتر) در مصاحبه، محوری بوده و نیاز به توجه ویژه دارد. گاهی نیاز است که والدین زمان بیشتری در جلسه حضور داشته باشند و گاهی لازم است حضور آن ها کم رنگ تر باشد. در بیشتر موارد، حضور یا عدم حضور آنان، عمدتا مبتنی بر قضاوت مصاحبه گر است که با توجه به شخصیت مراجع، سن او، و رویکردی که درمانگر با آن کار می کند تعیین می گردد. اغلب، مصاحبه گران مجرب برنامه را طوری ترتیب می دهند که در این سرپرستان و کودک را همراه با هم ملاقات کنند و پس از آن زمانی را نیز برای ملاقات انفرادی با کودک در نظر می گیرند. بسته به جهت گیری نظری مصاحبه گر و سن کودک، بعضی مصاحبه گران زمانی را برای ملاقات با والدین یا سرپرستان بدون حضور کودک اختصاص می دهند.
ترکیبی که مصاحبه گر برای نخستین جلسه مصاحبه اتخاذ می کنند پیام های مهمی را به کودک انتقال می دهد. مصاحبه گری که فقط با سرپرستان کودک و بدون حضور او ملاقات می کند ممکن است از نظر کودک به عنوان مأمور والدین (یا یک مرجع قدرت دیگر مثل والدین) تلقی شود. این امر به ویژه در مصاحبه با نوجوانان مصداق دارد. از سوی دیگر اگر مصاحبه گر والدین را به تنهایی نبیند نیز ممکن است مشکلاتی پیش آید. چرا که گاهی لازم است اطلاعاتی در مورد پیشینه والدین یا درباره موقعیت مطرح شود که دانش آموز نباید از آن آگاهی داشته باشد. همچنین در مواردی که والدین عصبانی هستند بهتر است به تنهایی با آن ها ملاقات کرد. اما بهتر است دانش آموز بداند که در مورد او چه گفته می شود. بنابراین به سرپرستان تذکر دهید که هرچیز را که به نظر شما مهم است با دانش آموز در میان خواهید گذاشت. با این کار می توانید حد و مرز مناسبی را برای آن ها تعیین کنید. اما وقتی که به طور مستقیم با کودک یا نوجوان کار می کنید، در واقع او مراجع اصلی شماست و باید رازدار او باشید. البته لازم است در جلسه مقدماتی تمرکز بر مصاحبه با والدین باشد و از جلسه بعدی تمرکز بر کار با خود دانش آموز قرار بگیرد. هر چند لازم است در جلسه مقدماتی زمانی هم به خود دانش آموز اختصاص داده شود و در جلسات بعدی نیز به فراخور نیاز والدین حضور داشته باشند.
بهتر است علت ارجاع را به دانش آموز بگویید. پنهان کاری می تواند به رابطه صدمه بزند. منبع ارجاع صرف نظر از این که کیست و تا چه حد نگران و آشفته خاطر است، مراجع اصلی شما نیست، بلکه دانش آموز مراجع اصلی شماست و شما همواره باید نسبت به این موضوع توجه کافی داشته باشید. به دانش آموز و والدینش توضیح دهید که چرا از او خواسته شده تا به جلسه بیاید، هدف از این جلسات چیست و چرا بهتر است در این جلسات شرکت کند. ممکن است در ابتدا دانش آموز، نسبت به درمان، حالت دفاعی و انعطاف ناپذیر داشته باشد. در این شرایط بهتر است قبل از تشریح اهداف، فضایی امن، صمیمی و همراه با احترام برای او ایجاد کرده و بگویید به چه دلیل در آنجا حضور دارید. سپس دستور جلسه یعنی اینکه در این جلسه قرار است چه مواردی مورد بررسی قرار گیرد را مطرح کنید. بیان دستور جلسه در ابتدای جلسه، فرایند کار را قابل فهم تر کرده و احتمال مشارکت فعال وی را افزایش می دهد. عدم توجه به بیان دستور جلسه ممکن است توجه و تمرکز مشاور و مراجع را از مسائل مهم جلسه منحرف سازد.
مصاحبه بالینی
در جلسه مقدماتی که با تمرکز بر مصاحبه با والدین دانش آموز برگزار می شود دو هدف کلی دنبال می شود:
اول: به دست آوردن حداکثر اطلاعات ممکن درباره دانش آموز و موقعیت موجود
دوم: برقراری رابطه ای گرم و توام با احترام با والدین و تا حدی با خود دانش آموز.
چون دانش آموزان معمولا با روش های مصاحبه بالینی آشنایی ندارند و ممکن است خجالت بکشند، اکراه داشته باشند، مقاومت کنند و ... به همین دلیل برقراری رابطه با آن ها ممکن است دشوار باشد. مصاحبه گران می توانند با فایق آمدن بر این مشکل، راه را برای خود هموار سازند؛ کودکان و نوجوانان خیلی زود پی می برند که درمانگر آن ها را دوست دارد و از صحبت کردن با آن ها لذت می برد یا خیر.
همچنین به سادگی متوجه می شوند که درمانگر از نگرش ها و رفتارهای آن ها عصبانی می شود یا خیر. اگر مراجعان شما باور نداشته باشند که شما، آن ها را دوست دارید یا به آن ها احترام می گذارید، احتمال آن که به حرف های شما گوش دهند، در مورد خودشان با شما حرف بزنند یا به درمان ادامه دهند بسیار کم می شود.
در مصاحبه، از والدین بخواهید فرزند خود را توصیف کنند. سپس برای سنجش ادراک آن ها از مشکل فرزندشان می توان پرسید که آیا آنها در چند روز یا ماه گذشته متوجه تغییری در فرزندشان شده اند یا خیر؟ برای فهمیدن اینکه والدین چگونه مشکل را تبیین می کنند می توان پرسید که "به نظر شما چی شد که این اتفاق برای فرزندتون افتاد؟" سپس باید از رابطه مراجع با والدین و سایر بزرگسالان، رابطه مراجع با خواهر، برادرها، دوستان، همسالان و همسایه ها، وضعیت فرزندان دیگر در خانواده، جایگاه او در خانواده و علایق و سرگرمی ها و عادات روزانه اش سؤال کرد.
همچنین باید موارد زیر بررسی شود:
پرخاشگری و لجبازی، خلق و نشانه های افسردگی، اشتها و اختلالات خوردن، خواب، علایم جسمانی، علایم عاطفی، مشکلات سوءمصرف مواد و عملکرد شناختی و تحصیلی. برای گرفتن تاریخچه می توان از دوران پیش از تولد و تولد شروع کرد و شرایط مادر و جنین را بررسی کرد. سپس دوران کودکی و مشکلاتی که ممکن است در آن دوران وجود داشته باشد مثل دیر صحبت کردن یا راه رفتن و ... بررسی شود. سپس برای نوجوانان بهتر است وضعیت تحصیلی و بلوغ و ارتباط با دوستان هم جنس و غیر هم جنس نیز بررسی شود. در هر مورد علاوه بر آگاهی از تاریخچه موضوع، از والدین بپرسید که آیا طی چند ماه اخیر متوجه تغییر محسوسی در فرزندشان شده اند یا خیر ( مثلا اگر والد دانش آموز را به طور کلی فردی اجتماعی می داند، تاکید کنید که آیا در شش ماه اخیر تغییری در رفتار دانش آموز در جمع و در ارتباط با دوستان رخ داده است). به خاطر داشته باشید که طرح سوالات همراه با لحنی همدلانه به ویژه در جلسه نخست، حائز اهمیت فراوان است. در این جلسه این سوالات هم غالباً از والدین پرسیده می شود.
ارزیابی خانواده
در این بخش، ارزیابی فضای خانواده و ارتباطات اعضای خانواده با یکدیگر، و بررسی سابقه وجود مشکل مشابه در دیگر اعضای خانواده در دستور کار قرار دارد. باید مشخص شود مراجع با چه کسانی زندگی می کند و رابطه آن ها با مراجع و با یکدیگر به چه نحوی است مثلا اگر مراجع با پدر و مادرش زندگی می کند باید رابطه مراجع با پدر، رابطه اش با مادر، و رابطه پدر و مادر با هم بررسی شود. فضای حاکم بر خانه می تواند بسیار مهم باشد. به علاوه باید از وجود مشکلاتی در خانه که ممکن است با خودکشی مراجع ارتباط داشته باشد سوال کرد. تاریخچه خودکشی و افسردگی و سایر اختلالات روانشناختی در خانواده و کیفیت ارتباط دانش آموز با سایر اعضای خانواده و اینکه با کدام یک از اعضای خانواده ارتباط گرم و صمیمی تری دارد، باید مورد سؤال قرار گیرد. همچنین در این قسمت از جلسه مقدماتی بهتر است سابقه اختلال روانپزشکی در خانواده و اعضای درجه اول خانواده بررسی شود. به طور بخصوص اختلالات شخصیت مرزی، اختلال افسردگی و دوقطبی بررسی شود. اگر هر گونه مشکل یا اختلال روان شناختی در هر یک از اعضای خانواده وجود دارد یا در روابط بین فردی آن ها آشفتگی هایی به چشم می خورد، حتماً آن ها را به متخصصان دیگری در حوزه ی مربوطه ارجاع دهید و تأکید کنید که باید در جهت رفع این مشکلات اقدام کنند.
بررسی افکار خودکشی
در این قسمت درمانگر به بررسی افکار و نقشه ها و اقدامات مربوط به خودکشی در دانش آموز و تعیین میزان جدی بودن خطر می پردازد. به این منظور لازم است علاوه بر والدین دانش آموز، خود او نیز باید مورد مصاحبه قرار گیرد. البته اگر در جلسه مقدماتی فرصت کافی برای برقراری ارتباط با دانش آموز فراهم نبود، می توان این قسمت را به جلسه بعدی یعنی جلسه اول درمان موکول کرد. با مطرح کردن ترکیبی از چند سوال زیر می توان تا حدودی افکار و جدی بودن خطر خودکشی پی برد. اینکه کدامیک از سؤالات انتخاب شوند و چگونه ار مراجع پرسیده شوند را قضاوت بالینی مصاحبه کننده تعیین می کند. البته باز هم تأکید می شود که داشتن لحن همدلانه در مطرح کردن این سؤالات اهمیت زیادی دارد:
می خواهم بدانم که آیا تا به حال آنقدر غمگین بوده ای که افکاری در مورد مردن داشته باشی یا آرزو کنی که مرده باشی؟
آیا تصویری از مرگ خودت در ذهنت داری؟
آیا تا به حال به آسیب رساندن به خودت فکر کردی؟ معمولا چند بار اتفاق افتاده که آنقدر غمگین باشی که بخواهی به خودت آسیب بزنی؟
با توجه به درد شدیدی که در مورد این افسردگی و در تعامل با مدرسه و خانه داری، می خواهم بدانم آیا فکرهایی در مورد خودکشی داشته ای؟
به نظر می رسد که واقعا غمگینی. بعضی مواقع که نوجوانان خیلی غمگینند و ناامیدی زیادی را مثل تو تجربه می کنند، فکرهایی در مورد آسیب به خود یا حتی خودکشی دارند. می خواهم بدانم چقدر اتفاق می افتد که احساساتی از این قبیل داشته باشی؟ آیا به خودکشی فکر می کنی؟
آیا هر از گاهی میلی به کشتن خودت داری؟ چند بار این میل را تجربه کرده ای و چه مواقعی (کجاها و تحت چه شرایطی) این میل را داری؟
چه مدت است که به خودکشی فکر می کنی؟ اولین باری که افکار خودکشی شروع شد کی بود؟
چقدر (چند بار) این نوع فکرها سراغت می آید؟
این نوع فکرها چقدر طول می کشد؟ آیا راحت می‌توانی آنها را از ذهنت بیرون کنی؟
آیا فکرهایی در مورد اینکه چگونه می خواهی این کار را انجام دهی، داشته ای؟
چه افکار یا برنامه هایی داری؟
آیا کاری هم طبق این برنامه انجام داده ای؟ (متخصص باید با سوالات مشخص تر ادامه بدهد. برای مثال اگر فرد می خواهد قرص بخورد بپرسد: "آیا تا به حال قرص تهیه کرده ای؟")
آیا بخشی از تو هست که بخواهد بمیرد؟
آیا تا به حال قصدی برای مردن داشته ای؟
چه چیزی تو را از آسیب رساندن به خودت باز می دارد؟
بعضی از دلایلی که باعث می شود بخواهی هفته بعد، ماه بعد و سال بعد زنده باشی، چه چیزهایی هستند؟
ارجاع
مداخله در بحران خودکشی مخصوص رفتارهای خودکشی است و در صورتی که متخصص سلامت روان به وجود اختلال روانپزشکی خاصی شک کرد یا اختلال خاصی را تشخیص داد، باید دانش آموز به طور همزمان تحت درمان دارویی قرار بگیرد. بیشتر اختلالات روانپزشکی که در دانش اموزان با خودکشی همایند است، افسردگی و سایر اختلالات خلقی است. بنابرین متخصص سلامت روان مداخله کننده در خودکشی دانش آموزان باید در صورت تشخیص اختلال خاص روانپزشکی وی را به همکار روانپزشک برای مصرف همزمان دارو ارجاع دهد.
به اشتراک گذاشتن طرح کلی درمان با والدین
تأکید ما بر این است که نقش والدین به عنوان ضروریات مداخله در خودکشی، شفاف و تعریف شده باشد. این تعریف مسئولیت برای والدین و سرپرستان دانش آموزان آنها به سمت تعهد درمانی و کمک به فرآیند درمان سوق می دهد. در همین فصل کتاب به مشارکت والدین در درمان و اهمیت آن در بخش قبلی اشاره کرده ایم. در مورد مشارکت والدین در درمان رعایت نکات زیر ضروری است.
1) آموزش و آگاهی به والدین در مورد رفتار خودکشی فرزندان
2) گرفتن اطلاعات در مورد افکار و رفتارهای خودکشی فرزندان در هر جلسه
3) ارائه بسته آموزشی مخصوص والدین
4) خودداری از وارد کردن مستقیم آنها به مداخله (بخصوص نوجوانان با سنین بالاتر) و تمرکز بر خود نوجوان
5) تشویق آنها به عدم واکنش غیر حرفهای و گزارش اتفاقات به متخصص
6) ارجاع به متخصص سلامت روان دیگر در صورت وجود مشکل در خانواده یا والدین
7) حضور والدین در جلسات مشروط به رضایت خود نوجوان، تشخیص متخصص و نبود مشکل در سیستم خانواده است.
آموزش والدین
در قسمت پایانی جلسه مقدماتی و ارزیابی، کتابچه والدین و آموزش مختصری از آنچه که آنها می توانند انجام دهند ارائه می شود. در این قسمت با معرفی و یا در صورت امکان ارائه کتاب راهنمای خودکشی در دانش آموزان نسخه والدین می توان مقدمه آموزش رفتار خودکشی و مداخله در خودکشی را فراهم کرد. این کتاب شامل شرح کامل رفتارهای خودکشی دانش آموزان، اطلاعات مورد نیاز والدین در مورد خودکشی فرزندان، رفتارهای خودکشی دانش آموزان، پیشگیری پس از خودکشی است.
جلسه اول
منطق نظری جلسه:
این جلسه از چند جهت حائز اهمیت است. از جمله برقراری ارتباط مناسب با کودک یا نوجوان، بررسی محدودیت محرمانه بودن با کودک یا نوجوان و والدین آنها، ارزیابی خطر اقدام به خودکشی، حذف ابزارهای کشنده از خانه، مرور روش درمان، آموزش در مورد مدل شناختی- رفتاری و ایجاد برنامه ایمنی اولیه. هر یک از این عناصر در قسمت های بعدی شرح داده شده اند. جلسه اول درمان بیشتر متمرکز بر روی ساختن رابطه درمانی با دانش آموز در معرض خطر خودکشی است. درمان بدون برقراری ارتباط مناسب، بیهوده و بی اساس است.
ارتباط از زمانی که دانش آموز روانشناس را در جلسه مقدماتی دیده است شروع شده است. اگر مراجعان کودک و نوجوان باور نداشته باشند که درمانگر آنها را دوست دارد یا به آنها احترام می گذارد ، احتمال آنکه به حرفهای وی گوش دهند، در مورد خودشان با او صحبت کنند، یا به درمان ادامه دهند، بسیار کم می شود. در روان درمانی کودکان و نوجوانان نیز مانند رواندرمانی بزرگترها، کودک را باید تشویق کرد تا احساسات خود را به طور کلامی، عملی و یا در بازی بروز دهد. به دلیل اینکه ما در بحث مداخله در بحران خودکشی و درمان آن شرایط متفاوتی را داریم بنابرین باید همانند ارتباط با خود کودک با والدین او نیز طرح درمان و مکمل های درمانی اجرا شود. لذا نقش سرپرستان یا والدین کودک را به صراحت برای آنها بیان کنید.
مدت جلسه: 60-50 دقیقه
اهداف جلسه:
1. ساخت و تحکیم ارتباط درمانی با خود دانش آموز
2. آشنایی کامل با مدل درمان شناختی
3. تعیین دستور جلسه
4. محدودیت های محرمانه بودن جلسات برای دانش آموز و والدین
5. حذف ابزارهای خطرناک از محیط اطراف دانش آموز
6. طرح برنامه ایمنی برای دانش آموز و خانواده
7. ایجاد یک مفهوم پردازی اولیه
ساختار جلسه اول
1. آغاز جلسه: آغاز جلسه و تلاش برای برقراری ارتباط مناسب و تعین دستور جلسه (حداکثر10 دقیقه)
2. رازداری و محرمانه بودن: مرور محدودیتهای رازداری و محرمانه بودن (حداکثر 5دقیقه)
3. ارزیابی رفتار خودکشی: بررسی خلق و وضعیت موجود، بحث و برنامه ریزی، سعی در از بین بردن ابزارهای خطرناک و مرگبار از محیط (حداکثر 10 دقیقه)
4. مرور اجمالی درمان: تشریح این موضوع که درمان کوتاه مدت، متمرکز بر رفتار خودکشی است (حداکثر 5 دقیقه)
5. توصیف کامل مدل شناختی (حداکثر 15 دقیقه)
6. ساخت طرح و برنامه ایمنی ( شامل نسخه ای برای والدین و برای خود دانش آموز) (حداکثر 10 دقیقه)
7. اختصاص تکالیف خانگی به صورت جلسه ای ( مثلاً عناصر تمرین طرح ایمنی) (حداکثر 5دقیقه)
⁕توجه داشته باشید که قسمتهای 1 تا 5 برای والدین نیز انجام شود.
شرح جلسه اول درمان
آغاز جلسه: برداشت های اولیه از اهمیت بسیار برخودراند. درمانگر باید برخوردی خوب، دوستانه، فعال، و رغبت انگیز داشته باشد. این برخورد معمولاً از همان جلسه مقدماتی با سلام و احوالپرسی در اتاق انتظار آغاز شده است. اگر چه ممکن است ترغیب شوید که اول با والدین صحبت کنید، اما این کار می تواند برقراری رابطه صمیمانه با دانش آموز را دشوارتر سازد. از همان ابتدا که برای اولین بار دانش آموز را در اتاق انتظار می بینید سعی کنید با او رابطه برقرار کنید. بهتر است برای این کار ابتدا به سمت دانش آموز رفته و بگویید «سلام، تو باید ... باشی» و سپس با جملات محاوره ای نظیر « خوش اومدی» یا « چه خبر؟» یا « بیرون هوا خیلی خوبه، نه؟» ادامه دهید. با این این کار خود این پیام را به دانش آموز انتقال می دهید که از دیدن او خوشحال شده اید و تمایل دارید با او صحبت کنید.
بهتر است کمی هم با والدین صحبت کنید البته به شرطی که کودک را فراموش نکنید. بعد از اینکه با هم وارد دفتر کارتان شدید نیز باز هم به مراجع توجه نشان دهید و این نکته را در نظر داشته باشید که دانش آموزان، حتی زمانی که همکاری خوبی دارند و به راحتی ارتباط برقرار می کنند نیز مراجعانی غیر داوطلب تلقی می شودند بنابرین بهتر است که روانشناس در طول جلسات درمان دانش آموزان همانند مصاحبه با مراجعان غیر داوطلب – تاحدودی به آنها امکان انتخاب بدهد. بخصوص در مورد دانش آموزانی که سن و سال کمتری دارند، می توانید از عباراتی نظیر عبارات زیر استفاده کنید:
1. سلام ...(اسم کوچک دانش آموز)... . موافقی تا مادر و پدرت کمی مطالعه می کنند، باهم صحبت کنیم. در این قفسه یک سری اسباب بازی داریم که می توانی دو تا از آنها را با خودت بیاوری داخل اتاق من.
2. خوب ...(اسم کوچک دانش آموز)... ، باید سه مسئله مهم را برایت توضیح بدهم. یکی اینکه امروز چه کارهایی باهم انجام خواهیم داد، دوم معنای واژه رازداری و سوم اینکه چرا دفترم اینقدر نامرتب است. دوست داری اول راجع به کدامیک صحبت کنیم؟
راه های دیگر برای آغاز رابطه با دانش آموزان کم سن و سال تعارف خوراکی به آنهاست. نوع خوراکی به معیارها، بودجه، و موقعیت محل دفتر شما بستگی دارد و ممکن است نوشیدنی هایی مثل شیر، شیرکاکائو، آب میوه، نوشابه، چای، یا خوراکی هایی مثل بیسکویت، چیپس، میوه های تازه، یا آب نبات را شامل شود. تعارف کردن خوراکی به کودکان در برقراری ارتباط با آنها موثر است. کودکان گرسنه به چیزی غیر از گرسنگی خود فکر نمی کنند، و واکنش آنها به تعارف خوراکی از جانب شما می تواند اطلاعات بالینی ارزشمندی را در اختیارتان قرار دهد. وقتی کودکان بعد از مدرسه به ملاقات شما می آیند، خوراکی دادن به آنها ابزار درمانی بسیار مهمی محسوب می شود. ما معتقدیم باید از دادن نوشیدنی های کافئین دار و خوراکی های بسیار شیرین به کودکان اجتناب شود. ولی در مورد دانش آموزانی که سن و سال بیشتری دارند و نوجوان هستند باید به گونه ی دیگری عمل کرد. باید کلمات و جملاتی انتخاب شود که با احترام به مراجع و عقاید و احساسات او همراه باشد. بخصوص باید از بکار بردن عباراتی که کودک بودن را القا می کند پرهیز کرد. این را در نظر داشته باشید که نوجوانان بیشتر خودشان را بزرگسال تلقی می کنند تا کودک. لذا صحبت کردن و انتخاب کلمات و جملات مناسب بهترین روش برقراری ارتباط با آن هاست. از بازخوردهایی که در تعاملات اولیه با نوجوان دریافت می کنید می توانید راه برقراری ارتباط با او را کشف کنید. در واقع باید کلید ورود به فضای نوجوان را پیدا کنید. در پایان این قسمت دستور جلسه و اهداف آن را با دانش آموز در میان بگذارید.
محدودیت های محرمانه بودن
محدودیتهای محرمانه بودن باید در اوایل جلسه اول درمان برای دانش آموز بدون ابهام و به صورت آشکار توضیح داده شود و تلاش شود تا اعتماد دانش آموز جلب شود. حفظ حریم خصوصی نوجوان در مقابل والدینشان به احتمال زیاد موضوع بسیار مهمی برایشان است زیرا گاهی آنها با حفظ حریم خصوصی سعی دارند استقلال خود را از خانواده نشان دهند. علاوه بر این، با توجه به ماهیت خطر بالای رفتار خودکشی بخصوص رفتارهای اقدام به خودکشی، باید نیاز به باز بودن مسیر ارتباطی درمانگر با والدین از طرف متخصص برای دانش آموز تشریح شود. در مورد محدودیت های محرمانه بودن می توانید مانند نمونه زیر عمل کنید: (البته انتخاب کلمات و جملات و لحن صحبت به عهده خود شما است. بهتر است از یک لحن همدلانه و صمیمانه توأم با حفظ احترام استفاده شود).
نمونه ای برای شرح محرمانه بودن جلسه به نوجوانان و والدین
برای نوجوانان
« قبل از اینکه امروز صحبت کنیم، میخواهم در مورد محرمانه بودن جلسه بین من و شما نکاتی را بگویم. بسیار از مسائلی که اینجا در مورد آن صحبت خواهیم کرد، کاملاً خصوصی است و بین من و شماست، اما مواردی هستند که خصوصی نیستند. اولین نکته اینکه، هدف و اولویت اصلی ما در این جلسه سلامت و امنیت شماست.. بنابرین اگر شما هر چیزی که نگران کننده باشد یا ممکن است شما را در معرض خطر آسیب رساندن به خود یا شخص دیگری قرار دهد، یا به هر حال امنیت و سلامت شما در خطر باشد باید این اطلاعات را با افرادی که مسئول سلامت و امنیت شما هستند درمیان بگذارم، مانند: والدین شما یا شاید مسئولین مدرسه،. دومین نکته اینکه والدین شما حق دریافت اطلاعات از درمانگر در مورد نحوه و ساختار کلی جلسات را دارند. ولی نه لزوماً تمام جزئیاتی که ما در مورد آن ها صحبت می کنیم. من سعی خواهم کرد به بهترین شکل ممکن و بدون بیان جزئیات (جزئیات خاصی را به غیر از شرایطی که قبلاً گفتم گزارش نخواهم داد)، جلسات را با آنها به اشتراک بگذارم. این انتخاب شماست که تصمیم میگیرید امروز به من بگویید. شما مجبور نیستید هر چیزی را که مایل نیستید به من بگویید، اما امیدوارم که با من صادق باشید، در این صورت بهتر میتوانم به شما کمک کنم. من میدانم که با برخی موقعیتهای دشوار مواجه شدهاید و به همین دلیل است که امروز اینجا هستید»
برای والدین
«قبل از شروع اجازه بدهید در مورد محرمانه بودن جلسات به شما توضیحاتی بدهم. همه مسائل شما و فرزندتان را به من میگویید به جز در شرایط خاص، خصوصی باقی میماند. اولاً اگر شما یا فرزندتان اطلاعاتی را به من بگویید که در آن ممکن است فرزندتان یا خودتان در معرض آسیب به خود یا دیگری هستید، من موظف هستم این اطلاعات را با افراد ذیصلاح در میان بگذارم « مدیر مدرسه، پلیس) اولین هدف ما از این درمان حفظ سلامت جسمانی و روانی فرزند شماست. همچنین دومین نکته این است که اگر از اطلاعات که شما میدهید مشخص شود که کودک یا فرد سالخوردهای مورد سوء استفاده قرار میگیرد من موظف هستم به مقامات مسئول اطلاع دهم. شما اجازه دارید تا هر موقع نیاز باشد در طول درمان مشارکت داشته باشید، و ما به صورت کلی در مورد وضعیت فرزند شما و فرآیند درمان بحث خواهیم کرد و گزارشی به شما خواهم داد اما جزئیات جلسات و صحبتهایی که شده است بجز شرایط خاصی که قبلاً ذکر کردم در اختیار شما قرار داده نخواهد شد»
اگر چه جزئیات ممکن است براساس وضعیت فرهنگی متفاوت باشد، ولی متأسفانه والدین و سایر مسئولان معمولا به پرونده دانشآموزان دسترسی دارند و در کشور ما نیز حمایت قانونی خاصی مبنی بر محرمانه بودن اطلاعات دانش آموزان در معرض خودکشی وجود ندارد. به غیر از خطر بالینی و موارد ایمنی که در ادامه تشریح می شود نباید اطلاعات نوجوان به والدین و سایر مسئولین انتقال داده شود. ولی با وجود این توصیه اخلاقی و حرفه ای نمیتوان تضمینی برای محرمانه ماندن همه اطلاعات داد ( باوجود چنین مشکلی، متخصصان باید اصول رازداری و محرمانه بودن را برای دانش آموز تشریح کنند).
برای متخصصان توصیه میشود قبل از اقدام به شروع مداخله این مسئله به صورت مشروح برای دانش اموز روشن شود که احتمالاً به دلایل مختلف مسئولیتی و قانونی در وجود شرایط زیر متخصص باید به مراجع ذیصلاح و والدین اطلاع دهد. اطلاعاتی مبنی بر اینکه دانش آموز در معرض آسیب به خود و دیگران قرار دارد یا در معرض سؤاستفاده جسمی، جنسی و روانی خاصی باشد. دانش آموز را مطلع کنید که هرگونه اطلاعات مربوط به ایمنی او باید با والدین به اشتراک گذاشته شود و والدین حق دارند از اطلاعات لازم برای نگهداری فرزنداشان اطمینان حاصل کنند. هشداری که در اینجا باید به آن توجه کرد این است که در صورت عدم تشریح رازداری برای دانش آموز، بعد از افشای مسائل جلسه حتی اگر بجا نیز باشد، معمولاً دانش آموزان احساس میکنند به آنها خیانت شده و در بسیار از اوقات رابطه درمانی درمانگر و دانش آموز آسیب میبیند. تجارب بالینی نشان میدهد زمانی که درمانگر نیاز پیدا میکند تا اطلاعاتی را به والدین یا در موارد اندک با مراجع قانونی در میان بگذارد، اگر این موضوع را با دانش آموز در میان بگذارد و ضروریت اطلاع دادن این اطلاعات را برای او تشریح کند، معمولاً دانش آموز مخالفتی نمیکند و ارتباط درمانی حفظ میشود.
ارزیابی رفتار خودکشی
همانطور که در فصل چهارم و پنجم تشریح شد، ارزیابی خطر اقدام به خودکشی و حذف ابزارهای کشنده از اهمیت بسزایی برخوردار است. از آنجایی که نوجوانانی که تلاشهای خودکشی گذشته را انجام دادهاند در معرض خطر بالایی برای تلاشهای خودکشی در آینده هستند، در طول مرحله اولیه درمان باید یک ارزیابی جامع از خطر خودکشی انجام شود. ما در این فصول به تشریح متغییرهایی که به پیش بینی رفتارهای خودکشی دانش آموزان کمک می کند پرداخته ایم.
علاوه بر ارزیابی اولیه و غربالگری، یک ارزیابی دائمی از افکار و رفتار خودکشی باید در طول هر جلسه مداخله انجام شود. نظارت بر افکار خودکشی، قصد برنامه ریزی خودکشی، و همچنین ناامیدی و علائم افسردگی می تواند هم به صورت مصاحبه بالینی هم به صورت خودگزارشی با مقیاسهای افسردگی بک ( آیتم های 2 در مورد بدبینی و 9 در مورد اندیشه های خودکشی و مرگ)، ناامیدی بک و آزمون افسردگی نوجوانان کوچر که به صورت خودگزارشی است، انجام شود (همه مقیاس های ذکر شده در بخش پیوستهای کتاب ضمیمه شده است). همچنین والدین نیز باید در مورد مشاهدات خود در مورد افکار خودکشی یا رفتار فرزندشان مورد مصاحبه ای کوتاه قرار گیرند چرا که همیشه نمی توان صرفاً به گزارشهای نوجوانان اکتفا کرد (مخصوصاً در مورد خودکشی). در صورت وجود اختلال روانپزشکی و مصرف داروها، باید هر جلسه مصرف مداوم و منظم داروها پیگیری شود، احتمال سؤمصرف دارو و عوامل استرسزای محیطی (مثلاً خانواده یا همسالان) باید در طول جلسات بررسی شوند.
نکته حیاتی این است که درمانگر با همکاری خانواده و دانش آموز اطمینان حاصل کند تا ابزار های بالقوه مرگبار از خانه حذف شده و فضای دانش آموز ایمن است. دسترسی به وسایل کشنده و خطرناک معمولاً می تواند به مرگ نوجوانان اقدام کننده به خوکشی منجر شود. اگر در خانه اسلحه یا اشیاء تیز دیگر وجود دارد دور از دسترس نگهداری شود، هر گونه دارو و مواد خطرناک دور از دسترس دانش آموز باشد. حتی اگر دانش آموز در حال حاضر به دلیل مشکل روانپزشکی داروی خاصی مصرف می کند، به والدین توصیه کنید داروها را به میزان مصرف روزانه در اختیار فرزندشان قرار دهند. روشهای خطرناک دیگر که دانش آموزان قبلاً از آنها استفاده کردهاند یا امکان آنها می رود باید از محیط دور شوند یا کاملاً محدود شوند (مثلاً طناب برای حلقآویز کردن، یا کمربند خاص، پنجره اتاق خواب، قفل درو پنجره بالکن هایی که احتمال پریدن وجود دارد). متخصصان باید بدانند که در دسترس بودن ابزار و شرایط خطر خودکشی را در دانش آموزان در معرض خودکشی به میزان زیادی افزایش می دهد. پس سعی کنید در این مورد والدین و خانواده را آگاه کنید و آموزشها و توصیه های ذکر شده در بالا را به آنها بدهید. در مورد بحران خودکشی و مداخله آن باید در نظر گرفت که اگر شرایطی کاملاً غیرعادی و از قبل پیش بینی نشده اتفاق بیافتد که متخصص بالینی قادر به تصمیمگیری نباشد پیشنهاد می شود حتماً با همکاران خویش و متخصصان دیگر در این مورد مشورت کند. چون رفتارها و اتفاقات غیر عادی و از قبل پیشبینی نشده در نوجوانان شایع است.
مرور اجمالی درمان
در این قسمت باید برای دانش آموز و در صورت لزوم والدین وی، این موضوع را تشریح کرد که درمان شروع شده، کوتاه مدت است و بیشتر متمرکز بر رفتارهای خودکشی و موضوعات مربوط به آن است. سعی خواهد شد در کوتاه ترین زمان ممکن تکنیکها و روش های مختلف شناختی و رفتاری برای کنترل رفتارهای خودکشی دانش آموزان به کار می رود. همچنین باید به والدین آگاهی داد که بر خلاف درمانهای مختلف روانشناختی مداخله در خودکشی دانش آموزان از پیچیدگی های خاصی برخوردار است.
خلاصه ای از آموزش درباره مدل شناختیدر این قسمت پس از اینکه دانش آموز و والدین از ساختار درمان آگاه شدند،این نکته به آنها یادآوری می شود که درمان کوتاه مدت (حدود 12 جلسه) و متمرکز بر پیشگیری از رفتار خودکشی است. سپس، درمانگر باید مدل شناختی-رفتاری که درمان مبتنی بر آن است را خلاصه کند (برای مثال ارتباط بین افکار، احساسات و رفتارها و همچنین نشانه های فیزیولوژیکی برانگیختگی هیجانی). نموداری که ارتباط بین افکار، احساسات و رفتار را توضیح میدهد، اغلب برای به تصویر کشیدن مدل شناختی همچنین رویکردهای خلاقانه تر برای نوجوانان کم سن و سال تر مانند مفهوم سازی افکار، احساسات و رفتار مفید است.
بیان توضیح زیر برای دانش آموز و والدین کمک کننده است:
"درمان شناختی رفتاری نوعی روش روان درمانی است که تمرکزش بر تأثیر باورها، تفکرات و نگرش های فرد بر احساسات و رفتارهای اوست. هدف این است که به شما آموزش داده شود چگونه در طول زندگی تان فعالانه با مشکلات یا اتفاقات مختلف مواجه شوید و آنها را پشت سر بگذارید. یکی از اساسی ترین اصول درمان شناختی رفتاری این است که افکار غیر واقعی و غیر منطقی و افکار تحریف شده شما، باعث ایجاد ناراحتی و رفتارهای دردرسرساز می شوند. لذا با اصلاح الگوهای فکری و با تفکرات معقول و مبتنی بر واقعیت های عینی زندگی، می توانید نه تنها اختلالاتی مانند افسردگی و اضطراب را از خود دور کنید، بلکه در سخت ترین چالش های زندگی مثل رفتارهای خودکشی و افکار خودکشی واکنش های مناسب را نشان دهید."
ایجاد برنامه ایمناغلب، برنامه ریزی و اجرای راهبردهای مقابله‌ای سازگارانه برای دانش آموزانی که دست به خودکشی می‌زنند، در طی بحران خودکشی، کار دشواری است چرا که آنان ممکن است غرق در هیجانات منفی شدید بوده و در تفکر منطقی دچار مشکل باشند. به این دلیل درمانگر و بیمار از همان ابتدای درمان، برای ایجاد یک برنامه ایمن دقیق باهم دیگر کار میکنند، برنامه ای که بتواند برای استفاده در موقعیت های بحرانی در آینده قابل دسترسی باشد. برنامه ایمن اولیه، در طی درمان با یادگیری مهارتهای جدید گسترش می‌یابد و لیستی از راهبردهای مقابله‌ای که محدوده آن از کارهایی که نوجوان می‌تواند به تنهایی انجام دهد تا برنامه ای برای تماس با خدمات اضطراری متغیر است، تهیه می شود.
برنامه ایمن باید شامل عناصر زیر باشد:
1) علامت هشدار دهنده‌ی احتمال رفتار خودکشی
2) راهبردهای مقابله‌ای
3) نحوه تماس با یک بزرگسال مسئول برای گرفتن کمک در شرایط بحرانی. علامت های هشدار دهنده شامل افکار (مثلا من دیگر نمی توانم تحمل کنم)، احساسات (مثل خلق افسرده حاد) یا رفتارهایی (مثل تنها و در انزوا نگه داشتن خود) باشد که نوجوان یا والدین آن را مقدمه‌ای برای اقدام به خودکشی در گذشته، شناسایی کردهاند. راهبردهای مقابله‌ای عموما شامل تکالیف رفتاری ساده (مثل پیاده روی کردن، تماس تلفنی با یک دوست، تماشای یک فیلم جذاب) است. کارکرد این رفتارها این است که روشی است تا بیماران حواس خودشان را پرت کرده و از تشدید شدن افکار خودکشی جلوگیری کنند. راهبردهای مقابله‌ای که اواسط درمان یاد گرفته می‌شوند مثل استفاده از کارت های مقابله‌ای یا جعبه امید ممکن است بعدا با برنامه ایمن ترکیب شود.
برنامه ایمن همیشه شامل شماره تلفن:
1) اعضای خانواده و سایر بزرگسالان مسئول
2) درمانگر
3) بخش اورژانس روانپزشکی و
4) سایر خط های تلفن بحرانی که تماس های اضطراری را مدیریت میکنند مثل 123 می‌باشد که دانش آموزان آموزش می‌بینند در صورتی که آنان در خطر درگیری در رفتار خود-جرحی باشند و سایر راهبردهای مقابله‌ای قادر به کمک نباشند، با والدینشان یا سایر افراد بزرگسال مسئول (به عنوان مثال اقوام، معلم یا مشاور مدرسه اگر در مدرسه حضور داشته باشند) و یا درمانگر تماس بگیرند.
در انتهای جلسه اول، دانش آموز و درمانگر باید در مورد یک برنامه ایمنی اولیه که او بتواند تا جلسه بعدی در صورت روی دادن یک بحران به کار برد، به توافق برسند. البته بسیار مهم است که این برنامه بصورت مشارکتی توسط دانش آموز و درمانگر تدوین شود. بخصوص در بخش مهارت های مقابله ای باید تفاوت های فردی افراد در نظر گرفته شود و برنامه ی ایمن هر دانش آموز با توجه به ویژگی های فردی او و با توافق خود او تنظیم شود. این توافق ایمنی باید با والدین نیز مرور شود بنابراین آنها میتوانند به بیمار در استفاده از آن کمک کنند. نقش والدین در کمک به دانش آموزی که برنامه ایمنی را انجام میدهد، باید با جزئیات مرور شود. به علاوه، امکان پذیری برنامه ایمنی باید همیشه با والدین چک و بررسی شود. به عنوان نمونه، دانش آموز ممکن است یک راهبرد مقابله‌ای پیشنهاد کند مثل "ماندن شبانه در خانه دوستان" یا "خرید لباس های نو" که نه ممکن است، و نه والدین اجازه این کار را می‌دهند. برنامه ایمن باید کتباً نوشته شود و مقابله‌هایی برای دانش آموز و والدین ارائه شود. بهتر است دانش آموز برای داشتن برنامه ایمن همراه خودش در هر لحظه تشویق شود.
همچنین باید کپی برنامه ایمن یا یک ورژن تغییر یافته که مسئولیت های والدین را توصیف میکند به والدین داده شود. برنامه ایمن خانواده، باید علایم هشداردهنده که نشان دهد دانش آموز در خطر خودکشی قرار دارد و خانواده در سطوح مختلف خطر چه کارهایی باید انجام دهند (مثلا آموزش نحوه ی به کار بردن راهبردهای مقابله‌ای به دانش آموز، تماس با درمانگر، بردن فوری دانش آموز به اورژانس) را نیز شامل شود. به اعضای خانواده باید گفته شود که گفتگوی جدی در رابطه با افکار خودکشی یا قصد خودکشی با دانش آموز داشته باشند.
برنامه ایمن خانواده باید شامل:
1) راهبردهایی برای صحبت با دانش آموز در مورد افکار خودکشی آنها
2) برنامهای برای نظارت بر دانش آموزان جهت دادن این اطمینان که آنها به حال خودشان رها نشده اند، باشد. تا زمانی که اعضای خانواده مهارتهای ارتباطی موثر را آموزش ندیده اند، باید برای مذاکره آتش بس در رابطه با تعارضاتی که ممکن است با رفتار خودکشی نوجوان دخیل باشد، آموزش ببینند.
جداول زیر نمونه ای از برنامه ی ایمن دانش آموز و والدین را نشان میدهد.
تکلیف منزل
تکلیفی که برای جلسه اول به دانش آموز داده می شود عمدتاً متمرکز بر تدوین برنامه ایمنی و عناصر مختلف آن است. همچنین اگر مدل شناختی رفتاری به دانش آموز معرفی شده، بسته به میزان و نوع معرفی مدل، تکالیفی مانند یادداشت موقعیت های ناراحت کننده و آشفته کننده و افکاری که در این زمان ها از ذهن دانش آموز می گذرد باید به او ارائه گردد و درمانگر در خود جلسه باید مطمئن شود که دانش آموز آنچه که درماگر بعنوان تکلیف از خواسته است را متوجه شده باشد. حتی اگر لازم است بخشی از تکلیف توسط دانش آموز و به کمک درمانگر در همان جلسه انجام شود. مفهوم پردازی مورد "مفهوم پردازی مورد " یکی از مهم ترین اجزای درمان شناختی رفتاری است. با توجه به اطلاعاتی که شما طی جلسه ی مقدماتی و جلسه ی اول درمان از دانش آموز و والدین او بدست آورده اید باید بتوانید یک مفهوم پردازی اولیه از مراجع تدوین نمایید. مفهوم پردازی در واقع به نوعی نقشه ی راه درمان را برای شما روشن می کند. البته باید توجه داشته باشید که مفهوم پردازی یک فرایند پویا است و هر جلسه ممکن است قسمت هایی به آن اضافه شده، قسمتهایی از آن حذف شده یا بخش هایی از آن تغییر کند. آنچه که مهم است این است که شما در پایان جلسه ی اول یک مفهوم پردازی اولیه (و نه لزوماً کامل) از مراجع داشته باشید.
به این منظور شما باید بتوانید برای سؤالاتی مانند سؤالات زیر پاسخ هایی را پیدا کنید:
• تشخیص اولیه ای که برای دانش آموز مطرح است چیست؟
• مشکل کنونی او چیست، از کی شروع شده و چه مسیری را طی کرده تا به اینجا رسیده؟
• افکار و باورهای مرتبط با مشکل کنونی دانش آموز چه هستند؟ و واکنش های (فیزیولوژیک، هیجانی و رفتاری) او نسبت به این موضوع چیست؟
• دیدگاه دانش آموز نسبت به خودش، دیگران و دنیا چگونه است؟
• عوامل استرس زایی که باعث تشدید حال نامساعد او می شوند کدامند؟
• راهکارهای مقابله ای معمول که دانش آموز در برخورد با مشکلات، از آن ها استفاده می کند کدامند؟
• افکار خودکار، باور های واسطه ای و باور های زیربنایی ناکارآمد دانش آموز که باید بر روی آن ها کار شود چه هستند؟ (البته پاسخ این سؤال معمولاً زمانی مشخص می شود که بیمار در مورد مدل شناختی و شناسایی افکار و باور ها آموزش دیده باشد. یعنی از جلسه ی سوم یا چهارم به بعد)
• در نهایت باید به این سؤال پاسخ داده شود که یادگیری کدام مهارت ها می تواند به دانش آموز کمک کند که با موقعیت های ناخوشایند به نحو مطلوب مقابله کند.
پاسخ به این سؤالات به شما کمک می کند که یک نقشه ی راه اولیه برای مسیر رواندرمانی دانش آموز بدست بیاورید. بخاطر داشته باشید که مفهوم پردازی یک فرایند کاملاً پویاست و حتی تا آخرین جلسه ی درمان هم می تواند تغییراتی داشته باشد. تا به اینجا تلاش شد تا مطابق با پروتکل های استاندارد رواندرمانی شناختی رفتاری، اهداف و ساختار جلسه مقدماتی و جلسه اول درمان شناختی رفتاری برای خودکشی دانش آموزان تشریح شود.
قسمت های بعدی این فصل روش ها و مهارت ها پرداخته می شود که در مداخلات خودکشی برجسته تر هستند. لذا از پرداختن به مؤلفه های جزء به جزء شناختی برای هر جلسه پرهیز شده است. بدیهی است که قسمت عمده درمان شناختی رفتاری شامل آموزش مدل شناختی، آموزش شناسایی افکار خودکار منفی، باورهای واسطه ای، باورهای زیربنایی، شناسایی هیجان ها، بازسازی شناختی و آموزش راهکارهای مقابله ای سازگارانه است. این مؤلفه ها در کتاب اختلال افسردگی نوجوانان (راهنمای متخصصان) از مجموعه کتب حاضر به خوبی توضیح داده شده است. در اینجا به دلیل ساختار تقریباً مشابه مؤلفه های شناختی و رفتاری ای که در درمان افسردگی و خودکشی به کار بسته می شود، از تکرار آن ها پرهیز شده و در عوض به آنچه که اختصاصاً در مداخلات خودکشی از اهمیت قابل ملاحظه ای برخوردار است پرداخته می شود. لذا توصیه می شود که موازی با کتاب حاضر، کتاب اختلال افسردگی نوجوانان (راهنمای متخصصان) از مجموعه کتب حاضر را نیز حتماً مطالعه کنید. در نهایت مداخله ای که شما باید برای خودکشی انجام دهید بر اساس ساختار استاندارد مداخلات شناختی رفتاری است (شبیه آنچه که در کتاب افسردگی آورده شده است) ولی در هر فاز درمان باید مواردی که در زیر آمده را مد نظر داشته باشید.
جلسه های 2 و 3
جلسات دوم و سوم علاوه بر آشنایی با افکار و هیجانات و انجام تمرین های مربوطه، روی به دست آوردن جدول زمانی از آخرین اقدام به خودکشی متمرکز است. همچنین با ایجاد مفهوم پردازی موردی شناختی، لیستی از مشکلات کلیدی که نیاز به پرداختن به آنها در طول درمان هست تهیه می شود. این لیست، هدف از تهیه ی این لیست کاهش میزان رفتار خودکشی و انتخاب مداخلاتی است که این مشکلات را مورد هدف قرار میدهد.
مدت جلسه های 2 و 3 : 60-50 دقیقه
اهداف جلسه های 2 و 3
1. بررسی خلق دانش آموز و تکالیف مربوط به جلسه قبل
2. ایجاد لیست مشکلات
3. تهیه جدول زمانی از اقدام قبلی خودکشی یا اقدام برنامه ریزی شده برای آینده
4. آشنایی مفهوم "هیجان" ، انواع هیجان ها و تمایز بین آن ها
5. آشنایی مفهوم "فکر" و ارتباط بین افکار ، هیجان و رفتار
6. تکمیل مفهوم پردازی اولیه
ساختارجلسه های 2 و3
مطابق با ساختار استاندارد جلسات درمان شناختی رفتاری و بر اساس اهداف طرح ریزی شده برای این دو جلسه، ساختار جلسات شامل بررسی خلق، نقشه ی خودکشی و تکالیف جلسه قبل در ابتدای هر جلسه، تهیه ی جدول زمانی خود کشی، آشنایی با مفاهیم "هیجان" و "فکر" (یکی در جلسه دوم و دیگری در جلسه سوم) و ارتباط آن ها با یکدیگر، ارائه ی تکلیف برای جلسه بعد و در نهایت جمع بندی و گرفتن بازخورد است. در صورت لزوم در آخر هر جلسه می توان دیدار مختصری نیز با والدین داشت.
دست یابی به جدول زمانی اقدام به خودکشی
مفهوم پردازی موردی که درمان را هدایت میکند، آنگونه که اشاره شد در انتهای جلسه ی اول و حتی در فاصله ی بین جلسه اول و دوم با اطلاعاتی که از دانش آموز و والدین اخذ می شود و بخصوص از توصیف دانش آموز از اقدام به خودکشی خودش، یا فکر و نقشه ی آن آغاز میشود. برای تکمیل این مفهوم پردازی، در جلسه 2و 3 از نوجوان برای گفتن داستان اقدام به خودکشی خودش یا فکر و نقشه ی آن با جزئیات سوال میشود. این توصیف شامل وقایعی است که به اقدام به خودکشی منجر میشود، واکنش شناختی، هیجانی و رفتاری نوجوان به این رویدادها و جزئیات اقدام به خودکشی. همچنین باید بدانیم که دقیقا بعد از اقدام به خودکشی چه اتفاقی افتاده است یا قرار است بیفتد تا بتوانیم تقویت های احتمالی رفتار خودکشی را شناسایی کنیم. در اینجا طی یک تمرین دانش آموز باید یاد بگیرد داستان اقدام به خودکشی خودش یا نقشه ی آن را در "زمان واقعی" انگار که "در تلویزیون، فیلم آن روز را تماشا میکند" تعریف کند. فرض بر این است که اقدام به خودکشی تعیین کننده‌های متعددی دارد و بنابراین ممکن است چند تا ماشه‌چکان (مثل موقعیتی، شناختی، هیجانی، فیزیولوژیکی و رفتاری) در آن دخیل باشد. جمع آوری اطلاعات از هر حوزه، همانند یک ابزار سنجش برای شناسایی حوزه هایی که برای نوجوان بسیار برجسته است و همچنین شناسایی نوع مداخلاتی که ممکن است موفق تر باشد، عمل می کند. به عنوان نمونه، اگر نوجوان نمی تواند افکاری که قبل از اقدام به خودکشی در ذهن داشته را گزارش کند، ولی می‌تواند رفتار قبل از اقدام را توصیف کند، درمانگر ممکن است با تمرکز بر راهبردهای مقابله‌ای رفتاری موفق تر عمل کند. این تمرین همچنین اطلاعات مهمی درباره ماشه‌چکان‌های خودکشی به دست میدهد که می‌تواند به عنوان "علایم هشدار دهنده" برای موقعیت هایی که نوجوان ممکن است در خطر رفتار خودکشی باشد برجسته شوند.
برخی نوجوانان ممکن است مشکلاتی با این تمرین داشته باشند مثل تحمل پریشانی مرتبط با بحث درباره اقدام به خودکشی، خسته کننده دانستن تمرین، داشتن مشکل در دستیابی به خاطرات اقدام به یا داشتن حس شرمندگی که درمانگر در این شرایط می‌تواند، نوجوان را با دادن تکالیف کاملا عینی و ارائه منطقی روشن برای دادن این تکالیف و گفتن مجدد داستان، کمک کند. مثل "برای اینکه بتونم بیشترین کمک رو بهت بکنم، مهمه کاملا بدونم که از دیدگاه تو چه اتفاقی افتاده. پاسخ صحیح یا غلطی وجود نداره، من می‌خوام بدونم چه اتفاقی افتاد تا بتونیم با کمک همدیگه جلوی وقوع دوباره اون رو بگیریم." درمانگر باید دانش آموز را با مجموعه ای از سوالات و واکنش ها هدایت کند مثل "بعدش چی شد؟"، "وقتی اون اتفاق افتاد، تو چه حسی داشتی؟" و "در اون لحظه، چه چیزی از ذهنت گذشت؟" بهتر است با دانش آموز تمرین شود که تصور کند وقایع متوالی یک فیلم را تعریف میکند. به این ترتیب در صورت لزوم حتی میتوان از او خواست که این وقایع را با "حرکت آهسته" (سرعت کم) مجدداً تعریف کنند. رویکرد کمک کننده دیگر برای دانش آموز و درمانگر این است که یک جدول زمان بندی با کمک یکدیگر ایجاد کنند. دانش آموزان معمولاً به کمک های دیداری برای تسهیل حافظه شان نیاز دارند. برای مثالبه تدریج که راهبردهای متنوعی برای مدیریت بحران خودکشی معرفی می شود، درمانگر می‌تواند به جدول زمانی برگردد و از دانش آموز بپرسد که در کدام مرحله‌ی زنجیره‌ی وقایع، مداخلات یا راهبردهای مقابله‌ای در پیشگیری از اقدام به خودکشی مفید بوده یا می تواند مفید باشد. جدول زیر را به عنوان نمونه ای از جدول زمانی نگاه کنید.
نمونه ای از جدول زمانی
ساعت رویدادها، افکار، احساسات و رفتارها
2 گرفتن نمره پایین در امتحان ریاضی. احساس خشم، شرم، گرما و لرز. آمدن این فکر که: "من از عهده ی هیچ کاری به درستی بر نمی آیم". تجربه حس وحشتناک در ادامه کلاس.
3 با دوستم از مدرسه تا خانه را دوچرخه سواری کردم. در مورد نمره بدم با دوستم صحبت کردم، تا حدودی حس بهتری داشتم.
3:15 به محض رسیدن به خانه، مادرم در مورد امتحان ریاضی سوال کرد. نمره پایینم را گفتم و او عصبانی شد و گفت: "چرا نمی توانی بیشتر تلاش کنی؟ تو نمی توانی با این نمره کم، در زندگی به موفقیت برسی."
3:20 حس خشم، ناراحتی، و ناامیدی داشتم، به این فکر می‌کردم که: "حق با مادرم هست. من یک شکست خورده ام. دیگر هیچ چیز برای من مثمر ثمر نیست. نزدیک است که بمیرم."
3:25 رفتم توالت و قرص برداشتم. در این فکر بودم: "اگر من کار خودم را الان تمام کنم، کار همه از دستم راحت میشود." گریه کردم. حس ناراحتی شدید داشتم مثل اینکه بدنم بسیار سنگین است.
3:30 به اتاقم رفتم و یه مشت پر قرص خوردم. در تختم دراز کشیدم. حس ناراحتی داشتم ولی از اینکه به زودی دیگر هیچ حس بدی نخواهم داشت، حس آرامش کردم.
3:35 مامان به اتاقم آمد و سرم داد زد که شروع به انجام تکالیفم کنم. من بیدار بودم. من حس مریضی یا هیچ حس دیگری نداشتم. وقتی مامان قرص ها‌را دید شروع به جیغ کشیدن کرد: "از این قرص ها‌خوردی؟ وقتی من گفتم آره شروع به گریه کردن کرد و با اورژانس تماس گرفت.
3:40-4 در اتاق با مامانم منتظر رسیدن آمبولانس بودیم. مامانم گریه می‌کرد و می‌پرسید که چطوری توانستم این کارو با خودم بکنم. اون به من گفت که منو دوست داره و بابت داد کشیدن سر من به خاطر نمره ام، معذرت خواهی کرد. من کمی حس بهتری داشتم و از خوردن قرص ها پشیمان شدم. یواش یواش داشتم درباره آسیب رساندن قرص ها به بدنم نگران می‌شدم.
4 آمبولانس رسید و منو برد بیمارستان. مامانم در آمبولانس همراه من آمد. من این فکر را در سر داشتم: "باور نمی کنم که کاری تا این حد احمقانه انجام دادم."
والدین نیز باید فرصت گفتن داستان اقدام به خودکشی فرزندشان را از زاویه دید خودشان داشته باشند.
گوش دادن به داستان والدین اهداف متعددی دارد:
1) تأیید صحت داستان دانش آموز و دستیابی به جزئیاتی که او قادر به یادآوری آنان نبوده است.
2) کمک به والدین در شناسایی "علایم هشدار دهنده" در بحرآن‌های خودکشی آینده.
3) شناسایی ماشه‌چکان‌های مبتنی بر خانواده.
4) شناسایی پاسخ خانواده که ممکن است رفتار خودکشی را تقویت کند. همانطوری که در بالا اشاره شد، درمانگر باید از قضاوت بالینی خود برای تصمیم گیری در این مورد که آیا والدین، داستان خودکشی را در حضور نوجوان بیان کنند یا بدون حضور او استفاده کند. اگر والدین نسبت به نوجوان عصبانی و انتقادگر به نظر می‌رسند، جلسه ی جداگانه توصیه میشود.
تکمیل مفهوم پردازی موردی شناختی
بر اساس اطلاعات به دست آمده از جدول زمانی اقدام به خودکشی و همچنین مصاحبه روانشناختی استاندارد، درمانگر اقدام به ایجاد یک مفهوم پردازی موردی می‌نماید تا درمان و انتخاب راهبردهای مداخله‌ای را هدایت کند. علاوه بر سؤالاتی که در مورد مفهوم پردازی در قسمت قبلی مورد اشاره قرار گرفت، مفهوم پردازی باید شامل شناخت‌های کلیدی مرتبط با اقدام به خودکشی، ماشه‌چکان ها، عوامل خطر موقعیتی برای اقدام به خودکشی (مثل تکانش گری، توانایی حل مساله ضعیف، تشخیص روانشناختی، اقدام به خودکشی در گذشته) و عوامل محافظت کننده (مثل دلایل زندگی کردن، عدم دسترسی به ابزارهای مرگبار) باشد. از آن جایی که زندگی نوجوانان با زندگی خانواده آنها در هم آمیخته است، عوامل خطر و عوامل محافظت کننده خانواده نیز باید در مفهوم سازی آورده شود. برای مثال تعارضات خانوادگی، عامل تسریع کننده شایعی در اقدام به خودکشی نوجوانان است.
مفهوم پردازی باید شامل شناخت های مرتبط با اقدام به خودکشی باشد. این شناخت ها ممکن است شکل باورهای بنیادی، باورهای میانجی یا افکار خودکار به خود بگیرد. باورهای بنیادی، عبارت های کلی درباره خود، دنیا و دیگران هستند که عمیقا حفظ می‌شوند و معمولا در کودکی ایجاد شده‌اند و در موقعیت های استرس زا به کار می افتند (به عنوان مثال، "من بی ارزشم"). باورهای میانجی شامل نگرش ها، قوانین و فرضیات درباره دنیا هستند که از باورهای بنیادی نشأت می‌گیرند و اغلب به شکل شرطی یا "اگر- آنگاه" هستند (مثلا "اگر من نمره بدی بگیرم، بی ارزشم"). در آخر افکار خودکار، سطحی ترین لایه از شناخت ها هستند که سریع، با جزئیات و بدون قصد به ذهن می آیند و توسط یک موقعیت، فراخوانده می‌شوند (مثلا "من هیچ کاری را نمی توانم به درستی انجام دهم، شاید بهتر است که بمیرم"). این افکار نیز از باورهای بنیادی نشأت می‌گیرند. درمانگر باید تلاش کند تا بسیاری از این نوع شناخت ها را به کمک دانش آموز بیرون بکشد. این کار می‌تواند بین تمرین جدول زمانی که در بالا توضیح داده شد انجام شود و یا با پرسیدن سوالاتی مثل "قبل از این که برای خودکشی اقدام کنی، چه چیزی از ذهنت می‌گذشت؟" صورت پذیرد. دانش آموز ممکن است در شناسایی انواع مختلف شناخت های لیست شده در بالا، مشکلاتی داشته باشد. در این موارد، درمانگر می‌تواند برخی افکار را حدس بزند. برای مثال اگر نوجوان توضیح میدهد که اقدام به خودکشی کرده تا از هیجانات منفی فرار کند، ممکن است درمانگر حدس بزند که فکر خودکار مربوطه، این چنین بوده "من نمی توانم این احساسات را تحمل کنم".
اگرچه متغیرهای شناختی در فهم رفتار خودکشی دانش آموز مهم است، اما دانش آموز ممکن است به راهبردهای مداخله ای که روی شناسایی و محدود کردن شناخت های منفی تمرکز میکند، پاسخ دهد و یا پاسخ ندهد. در این مواقع، درمانگر می‌تواند مداخلات رفتاری که برای دستیابی به تغییرات شناختی طراحی شده است به کار برد (مانند استفاده از مهارت حواس پرتی برای کمک به بیمار تا ببیند که می‌تواند درد را تحمل کند). در حالت کلی، اگرچه اقدام به خودکشی، با اصطلاحات شناختی، مفهوم سازی شده است، اما ممکن است مداخلاتی که برای نوجوانان به کار می‌رود بیشتر روی راهبردهای مقابله‌ای رفتاری مؤثر و موضوعات خانوادگی تمرکز کند. مداخلات خاصی که انتخاب شده ممکن است بر اساس مداخلاتی باشد که بیشتر از اقدام به خودکشی دیگر جلوگیری کند و همچنین مداخلاتی که به احتمال زیاد، نوجوان در طی بحران خودکشی از آنها استفاده میکند. درمانگر با به دست آوردن اطلاعات جدید در طی درمان، باید مفهوم سازی را تغییر داده و به روز کند. بنابراین مفهوم سازی موردی شناختی نه تنها فهم بیمار را با استفاده از نظریه شناختی تسهیل میکند، همچنین راهبردهای مداخله ای خاص که درمانگر می‌تواند اجرا کند را نیز آموزش میدهد.
ایجاد لیست مشکلات و انتخاب راهبردهای مداخله ای
بعد از آن که درمانگر، مفهوم سازی موردی شناختی را ایجاد کرد، باید لیست مشکلات نیز برای انتخاب مداخلات مناسب تهیه گردد. درمانگر باید مهم‌ترین نقص های مهارتی که به اقدام به خودکشی کمک میکند را شناسایی کند تا بتواند برای پیشگیری از اقدام‌های خودکشی در آینده آنها را تغییر دهد.
برای مثال لیست مشکلات ممکن است شامل موارد زیر باشد:
1) مقابله با طرد از سوی گروهی از بچه های محبوب مدرسه
2) داشتن شناخت "من نمی توانم درد هیجانی را تحمل کنم"
3) مقابله با خلق افسرده
4) توانایی های تنظیم هیجان ضعیف.
بنابراین مداخلاتی که ممکن است استفاده شود شامل:
1) آموزش مهارت های اجتماعی و کار با نوجوان برای ایجاد حلقه حمایتی از سایر دوستان و تقویت حمایت خانوادگی
2) بازسازی شناخت "من نمی توانم درد را تحمل کنم" با پرسش و پاسخ سقراطی یا آزمایش رفتاری
3) کمک به نوجوان برای دستیابی به درمان افسردگی مثل دارودرمانی و رواندرمانی که افسردگی را مورد هدف قرار میدهد.
4) آموزش مهارت های تنظیم هیجان مانند آرام سازی یا سایر راهبردهای خود-آرام بخش.
مرحله میانی درمان (جلسه 10-4)
مرحله میانی درمان، رفتار خودکشی را در عمق با تمرکز بر هر دو تغییر شناختی و رفتاری مورد هدف قرار میدهد. مداخلات انجام شده در این مرحله شامل بازسازی شناختی، ایجاد کارت های مقابله‌ای و یک جعبه امید، آموزش مهارت های تنظیم رفتار و احساس و مداخلات مبتنی بر خانواده است. اهداف جلسات 10-4 در زیر ارائه شده است. ساختار جلسات و ترتیب به کار بردن این مداخلات را قضاوت درمانگر تعیین می کند. همچنین انتخاب نوع مداخلات باید بر اساس مفهوم پردازی که در جلسات اولیه ایجاد شده، سطح رشد شناختی و ماهیت و درجه ی مشکلات خانوادگی تعیین شود.
مدت جلسه های 10-4 : 60-50 دقیقه
اهداف جلسه های 10-4
1. بررسی خلق دانش آموز، طرح یا نقشه احتمالی برای خودکشی و تکالیف مربوط به جلسه قبل در هر جلسه
2. آشنایی با مفاهیم شناختی از جمله افکار خودکار و باورهای زیربنایی و روش شناسایی آن ها
3. ایجاد راهبردهای مقابله‌ای شناختی (مثل بازسازی شناختی، مهارت های حل مساله، کارت های مقابله‌ای، جعبه امید)
4. ایجاد راهبردهای مقابله‌ای رفتاری (مثل حواس پرتی، آرام سازی، خود-آرام بخش)
5. ایجاد راهبردهای مقابله‌ای عاظفی (مثل تکنیک احساس دماسنج)
6. ایجاد راهبردهای مقابله‌ای خانوادگی (مثل نکات مثبت خانواده، تعهد خانوادگی، گفت‌و‌گوی خانوادگی، مدیریت وقایع خانوادگی احتمالی در آینده، انتظارات بالای خانوادگی و تقویت های مثبت)
ساختار جلسه های 10-4
مطابق با ساختار استاندارد جلسات درمان شناختی رفتاری و بر اساس اهداف طرح ریزی شده برای این جلسات، ساختار جلسات شامل بررسی خلق، نقشه ی خودکشی و تکالیف جلسه قبل در ابتدای هر جلسه، انجام مداخلات فوق الذکر در بدنه اصلی هر جلسه (همانطور که گفته شد اولویت انجام مداخلات و میزان تأکید بر هر یک از آنها بر اساس ویژگی های فردی دانش آموز و با قضاوت درمانگر تعیین می گردد)، ارائه تکلیف برای جلسه ی بعد و در نهایت جمع بندی و گرفتن بازخورد است. در صورت لزوم در آخر هر جلسه می توان دیدار مختصری نیز با والدین داشت.
راهبردهای شناختی
در مرحله میانی درمان، درمانگر و بیمار باهم دیگر کار میکنند تا افکار کلیدی که هنگام میل به خودکشی فعال می‌شوند را شناسایی کرده و تغییر دهند که این فرایند بازسازی شناختی نام دارد. راهبردهای درمان شناختی استاندارد مثل پرس و جوی سقراطی (هدایت شده و باز پاسخ)، شناسایی تحریف های شناختی، ثبت افکار ناکارآمد، تجربیات رفتاری و نقش بازی کردن باید برای ایجاد مجموعه ای از جایگزین های سازگارانه برای هر باور مورد استفاده قرار گیرد. راهبرد های مورد نیاز در این زمینه به خوبی در کتاب اختلال افسردگی نوجوانان (راهنمای متخصصان) از مجموعه کتب حاضر آورده شده است.
کارت های مقابله‌ای
کارت های مقابله ای کارت های کوچکی هستند که در کیف پول جا می‌گیرند تا نوجوان به راحتی با خودش حمل کند. هدف اصلی این کارت ها، فراهم کردن روش آسان و در دسترس برای "شروع پرش" تفکر سازگارانه در طی بحران خودکشی است. در یک بحران، دانش آموز ممکن است بسیار پریشان‌حال باشد و به تنهایی نتواند به افکار مثبت خود دسترسی داشته باشد. در این موارد او می‌تواند به راحتی کارت‌های مقابله‌ای را از کیف دستی یا کیف پول خود بیرون آورده و بخواند. همچنین بهتر است به دانش آموز توصیه کنیم بطور متناوب، حتی زمانی که در بحران نیست، کارت ها را بخواند تا روش های سازگارانه تفکر که در جلسات درمان آموخته است را تمرین کند. این تمرین باید به اندازه ای تکرار شود که در نهایت آن افکار، بدون کارت ها نیز برایش قابل دسترسی باشد. این منطق را میتوان به دانش آموز توضیح داد "همانطوری که برای یاد گرفتن بازی تنیس، باید بارها و بارها تمرین کرد، برای مثبت فکر کردن نیز، باید بارها و بارها این کارت ها را خواند". بهتر است محتوای کارت های مقابله ای از دل جلسات درمان خود دانش آموز و با توافق خود او استخراج شود. مثالی از کارت های مقابله‌ای زیر ارائه شده است. این تمرین باید به میزانی تکرار شود که دانش آموز بتواند پاسخهای جایگزین خودش را در طی بحران به خاطر آورد.
همچنین در صورت موافقت دانش آموز، ممکن است دادن یک کپی از کارت های مقابله‌ای به کارکنان مدرسه، مفید باشد چرا که آنان میتوانند در صورت وقوع بحران خودکشی در مدرسه به نوجوان کمک کنند. در مواقعی که افکار برانگیزاننده خودکشی در دانش آموز، مستقیما مربوط به رابطه ی آنها با والدینشان است، برای مثال "اگر من در یک درس بیفتم، دیگر پدر و مادرم دوستم نخواهند داشت، بنابراین بهتر است بمیرم"، توصیه میشود والدین نیز در تعیین محتوای کارت های مقابله ای مشارکت داشته باشند. مثلا والدین میتوانند پاسخ جایگزین را بنویسند (با دست خط خودشان) "من همیشه دوستت خواهم داشت، هیچ اهمیتی ندارد چه اتفاقی بیفتد." که نوجوان می‌تواند با خودش به عنوان یک یادآور حمل کند. کپی کارت های مقابله‌ای باید در جعبه امید (که در بخش بعدی توضیح داده می شود) گذاشته شود.
راهبردهای حل مساله
نوجوانان ممکن است دست به خودکشی بزنند تا موقعیت هایی که غیر قابل حل درک میکنند را حل کنند. لذا باید اقدام به خودکشی را به عنوان راهبرد حل-مساله ناسازگارانه برای نوجوان مفهوم سازی کرد و مهارت های حل-مساله ی سازگارانه ی جایگزین که منجر به انتخابات امن میشود را به او آموزش داد. راهبردهای شناختی-رفتاری بسیاری در رابطه با چگونگی حل کردن مشکلات برای آموزش به نوجوانان وجود دارد. در حالت کلی، این رویکردها، شامل 1) شناسایی مشکل 2) بارش مغزی برای تمام راه حل های ممکن 3) بررسی مزایا و معایب هر راه حل احتمالی 4) انتخاب یک راه حل برای اجرا می باشد. این راهبردهای یکسان را میتوان برای والدین نیز آموزش داد تا آنها نیز بتوانند مشکلات خانوادگی را به طور موثر حل کنند. آموزش راهبردهای حل مساله برای نوجوانان و خانواده ها را بهتر است ابتدا با به کار بردن مسائل خنثی و عمومی آغاز کرد (مثلا مذاکره درباره کارهای خانه) بعدا میتوان به مباحث داغ نیز پرداخت.
جعبه امید
در بحران خودکشی معمولاً شناسایی و به خاطر سپردن نکات مثبت، مهارتهای مقابله‌ای و دلایل زندگی کردن دشوار است. برای رفع این مشکل، باید از دانش آموز خواست تا یک جعبه امید بسازد و طی بحران خودکشی از آن استفاده کند. جعبه امید، جعبه یا هر نوع ظرفی است که نوجوان موارد و خاطراتی که احساسات مثبت را برانگیخته میکند، مهارت های مقابله‌ای و دلایل زندگی کردن را به او یادآوری میکند، درون آن قرار میدهد. برای مثال مواردی که میتوان در جعبه گذاشت شامل عکس های افراد و اماکن مورد علاقه، کارت پستال ها، نامه ها، هدایا، کارت های مقابله‌ای یا شمع های معطر است. دانش آموز برای گذاشتن جعبه امید در یک مکان امن که هنگام تجربه حس های مربوط به خودکشی بتواند به آسانی به آن دسترسی داشته باشد (مثل کمد اتاق خواب) آموزش میبیند. با اختصاص دادن یک نقش (نقش متناسب) در ساخت جعبه امید به والدین، به آنها نقش فعالی در کمک به فرزندشان داده میشود که این می‌تواند به کاهش حس درماندگی آنها کمک کند. برای مثال، والدین ممکن است این فعالیت را از آن جهت که با فرزندشان باهم انجام می‌دهند مفید بدانند مثلا به همراه فرزندشان به کتابفروشی رفته و کتاب شعر مورد علاقه او را برای گذاشتن در جعبه بخرند.
جدول جعبه امید
نمونه ای از مواردی که میتوان در جعبه امید قرار داد.
• عکس خانواده، دوستان، مکان‌های مورد علاقه، حیوانات خانگی و ...
• سی دی یا نوار ضبط صوت یا MP3 آهنگ مورد علاقه
• ویدئو یا DVD فیلم یا یک برنامه تلویزیونی مورد علاقه
• کتاب، مجله، کتاب های طنز مورد علاقه
• خوراکی های مورد علاقه (مثل شکلات، چای کیسه ای (نباید چیزهای فاسد شونده گذاشت))
• بوهای مورد علاقه (مثل عطر، شمع های معطر، عود)
• بازی های ویدئویی
• پازل یا جورچین
• کارت های مقابله‌ای
• نامه ها
• هدایای مورد علاقه (مثل دستبند از یک دوست)
• کاغذ، مداد، نقاشی‌ها و ... (اگر نوجوان نقاشی کردن علاقه دارد)
مداخلات جعبه امید، بعد از آن که نوجوان مهارت های مقابله‌ای شناختی و رفتاری را یاد گرفت بهتر انجام میشود. نشانه‌های استفاده از مهارتهای مقابله‌ای که یادگرفته شده است، باید در جعبه امید قرار داده شود. برای مثال دانش آموز می‌تواند یک سی دی با آهنگ یا بازی ویدئویی مورد علاقه به همراه برنامه تلویزیونی مورد علاقه و کارت‌های مقابله‌ای آنها را در جعبه بگذارد. روشهای حواس پرتی (مثل گوش دادن به آهنگ مورد علاقه، پازل کلمات) و تکنیک های خود-آرام بخش (تکنیکی که خلق را با استفاده از گوش دادن، بوییدن، صدا در آوردن، چشیدن و لمس کردن بهبود می‌بخشد) معمولا برای جعبه امید مناسب هستند. جعبه امید باید در تکالیف خانگی گنجانده شود و نوجوان باید برای آوردن آن در جلسه بعدی جهت نشان دادن آن به درمانگر آموزش ببیند. مرور موردها در جعبه امید به همراه نوجوان و اجازه دادن به او برای نشان دادن و حرف زدن راجع به زندگیش و چیزهایی که دوست دارد یا ندارد، به تقویت اتحاد درمانی کمک میکند. این تمرین به علت اهمیت آن در مدیریت بحران، باید در طرح درمان گنجانده شود.
مهارت های مقابله‌ای رفتاری
تعدادی از راهبردهای رفتاری را میتوان به دانش آموز جهت مدیریت امن افکار و رفتار خودکشی آموزش داد. تکنیک حواس پرتی، می‌تواند در کمک به بیماران برای تحمل پریشانی کوتاه-مدت بدون متوسل شدن به خود-جرحی بسیار مفید باشد. تقریبا همه فعالیت‌ها میتوانند به عنوان عامل پرت کننده ی حواس عمل کنند (مثل مطالعه کردن، تلویزیون، فیلم تماشا کردن، صحبت با دوستان، شمارش معکوس اعداد از 100 و تمرینات فیزیکی) تا زمانی که کاملا توجه دانش آموز به یک چیز دیگر جلب شود. ایجاد حس های جسمانی شدید (مثل نگه داشتن مکعب های یخی، دوش گرفتن با آب داغ یا سرد، نوشیدن چای داغ) نیز می‌تواند به عنوان جایگزینی برای خود-آسیبی مفید باشد. تکنیک آرام سازی را میتوان برای کاهش برانگیختگی فیزیولوژیکی مرتبط با هیجانات دردناک و جلوگیری از پاسخ های تکانشی آموزش داد. با تأکید بر ماهیت کوتاه مدت بسیاری از بحران‌های خودکشی، میتوان از آن به عنوان انگیزه ای برای تحمل پریشانی، به جای فرار از آن از طریق رفتار خود-جرحی استفاده کرد. درمانگر می‌تواند به دانش آموز کمک کند تا با استفاده از تکنیک "طرح ریزی زمانی" به ماهیت کوتاه مدت احساسات منفی تمرکز کند. این تکنیک شامل پرسش این سوال از نوجوانان است: "تو 1 هفته بعد چه احساسی خواهی داشت؟ 3 هفته، 3 ماه، یک سال بعد و ... چطور؟" در نهایت فعالیت های خود-آرام بخش (مثل دوش گرفتن با آب گرم، خوردن خوراکی مورد علاقه، نوازش یک حیوان خانگی) میتوانند وضعیت خلق منفی و رفتار خودکشی جبرانی را کاهش دهند. بهتر است راهبردهای خود-آرام بخش با توجه به ویژگی های منحصر به فرد هر دانش آموز و با مشارکت خودش انتخاب شود. هر مهارت رفتاری که بیمار مفید تلقی میکند باید در برنامه ایمن او گنجانده شود.
راهبردهای عاطفی
دانش آموزانی که دست به خودکشی می‌زنند یا به خودشان آسیب می‌رسانند، اغلب علت اقدام به خودکشی خودشان را، چنین توصیف میکنند که می‌خواستند خودشان را از هیجانات دردناک و شدیدشان خلاص کنند. گنجایش فهم و شناسایی هیجانات و جنبه های جسمانی، شناختی و رفتاری آنها و همچنین موقعیتی که ماشه‌چکان هیجانات مختلف است، به دانش آموز توانایی ایجاد پاسخ متفکرانه تری به آن موقعیت ها را میدهد. روشی برای مورد هدف قرار دادن این مساله، استفاده از مداخله "احساس دماسنج" است. باید از این استعاره استفاده شود که شدت گرفتن هیجانات منفی، شبیه بالا رفتن دما است که در "نقطه‌ی جوش" فرد اقدام به انجام رفتار خطرناک میکند. هدف از این تمرین، یادگیری "پایین آوردن دما" و "خنک کردن" قبل از رسیدن به نقطه جوش است. ابتدا دانش آموز و درمانگر فرآیند تشدید شدن هیجانی را درک میکنند سپس مهارت های شناختی و رفتاری مناسب برای پایین آوردن آنها را شناسایی میکنند. این مهارت‌ها نیز باید به برنامه ایمن اضافه شود. باید طی یک تمرین نموداری به دانش آموز ارائه گردد که یک دماسنج را نشان میدهد، مثل خط عمودی که عدد یک در پایین خط نوشته شده باشد، با بالا رفتن در خط اعداد نیز افزایش یابند و در بالای خط عدد 100 نوشته شده باشد. درمانگر عدد 1 را "بهترین احساس" و عدد 100 را "بدترین احساس" نامگذاری میکند. برای کودکان، صورت شاد و غمگین را برای ابتدا و انتهای خط میتوان به کار برد. خلاصه ای از انجام این تمرین در زیر ارائه شده است.
- گاهی در مواقعی که ما واقعا احساس بدی تجربه میکنیم، تنها چیزی که می‌خواهیم، خلاص شدن از شر آنهاست و تنها راهی که فکر میکنیم می‌توانیم این کار را انجام دهیم، آسیب رساندن به خودمان است. آیا این دقیقا همان چیزی بود که برای تو اتفاق افتاده؟
- من میخواهم روشی برای مدیریت هیجان‌های دردناک بدون مجبور شدن برای آسیب به خودت آموزش دهم.
- مرحله اول یادگیری این مساله است که چگونه هیجانات خودت را زمانی که آنها شروع به سوق دادن تو به سمت نقطه‌ی خطر میکنند، شناسایی کنی.
- به این تصویر نگاه کن (نمودار احساس دماسنج را به او نشان دهید). ما به این نمودار "احساس دماسنج" می‌گوییم. این شبیه دماسنجی است که هنگام بیماری و داشتن تب، برای اندازه گیری دما استفاده میشود، با بالا رفتن آن، احساس بدتری داری. عدد یک بهترین حسی است که تا به حال تجربه کرده ای؛ کاملا آسوده، آرام، راضی شبیه زمانی که همه چیز در جهان رو به راه استو عدد 100 بدترین حسی است که تا به حال داشته ای، وقتی که احساس دردناکی که نتوانی آن را تحمل کنی داشته ای و تمام چیزی که می‌خواستی، تمام شدن آنهاست. این نقطه، همان نقطه ای است که تو در خطر آسیب به خودت قرار داری.
- من میخواهم با استفاده از این تصویر به تو کمک کنم تا بدانیم که
1) نقطه خطر تو کدام است
2) در کدام نقطه در دماسنج، تو به سمت نقطه خطر کشیده می‌شوی تا آن را بشناسی و قبل از این که کار از کار بگذرد برگردی و کاری انجام دهی.
راهبردهای خانوادگی
درمان شناختی رفتاری خودکشی برای بیماران بزرگسال بطور کلی بر روی مشکلات خانوادگی در زمینه گسترده تر تمرکز می کند تا به بیماران در بهبود شبکه های اجتماعی حمایتی کمک کند. اما درمان شناختی رفتاری خودکشی برای نوجوانان مستقیماً روی بهبود کارکرد خانوادگی متمرکز می شود. در صورت نیاز مداخلات متعدد می‌تواند برای خانواده ها به کار رود. مانند
1) افزایش عاطفه مثبت و حمایت در خانواده
2) بهبود گفتگوها در خانواده
3) بهبود توانایی حل مساله خانواده (در بالا توضیح داده شد)
4) مدیریت رفتارهای مشکل زای احتمالی
5) کاهش انتظارات بالای والدین و بهبود تقویت مثبت در نوجوان. هدف این مداخلات کاهش عوامل آسیب‌زا برای اقدامات خودکشی در آینده (مثل تعارضات خانوادگی) و افزایش عوامل محافظتی مثل حمایت و انسجام خانوادگی است. زمانی که ناکارآمدی خانوادگی وجود دارد و می تواند به عنوان عامل مبدایی برای منجر شدن به اقدام به خودکشی عمل کند، مداخلات خانوادگی باید در اولویت قرار گیرند.
در زیر به اختصار در مورد این مداخلات توضیح داده شده است.
افزایش حمایت و عاطفه مثبت در خانواده
قبل از اینکه نوجوان و خانواده در مداخلات مبتنی بر تغییر درگیر شوند، باید حمایت و عاطفه مثبت در خانواده به عنوان وسیله ای برای تجهیز خانواده افرایش یابد. اعضای خانواده ممکن است به علت تعارضات موجود قبل از اقدام به خودکشی و همچنین خودِ خودکشی، مقدار زیادی عاطفه منفی نسبت به یکدیگر تجربه کنند. لذا باید عاطفه مثبت را در بین اعضای خانواده مجدداً ایجاد کنیم تا دانش آموز، خانواده خودش را به عنوان منبعی از حمایت ببیند و بتواند روی کمک آنها در تجربه خودکشی در آینده حساب کند. تمرین "نکات مثبت خانواده" می‌تواند برای این هدف استفاده شود. این تمرین نسبتا ساده است که در آن از دانش آموز و والدین خواسته میشود تا سه ویژگی مثبت یکدیگر و همچنین سه ویژگی مثبت خانواده را نام ببرند. در این تمرین، در صورت نیاز، دانش آموز و والدین باید به طور جداگانه در جلسه حاضر شوند تا آنان بتوانند نظرات مثبت درباره یکدیگر را بگویند (مثلا کمک به دانش آموز /والدین برای یادآوری چیزهای خوب). درمانگر باید از موقعیت هایی که در آن دانش آموز و والدین برای گفتن ویژگی‌های مثبت یکدیگر در حضور یکدیگر راحت نیستند، اجتناب کند. نکات مثبت می‌تواند شامل عباراتی درباره ویژگی های جسمانی، ویژگی های شخصیتی، مدرسه و روابط باشد. اگر نوجوان یا والدین حس منفی دارند که نمی توانند به هیچ ویژگی مثبت اخیر یکدیگر فکر کنند، درمانگر می‌تواند از موقعیت های گذشته سوال کند مثل "از پسرتان وقتی که یک پسربچه بود، چه چیزهای دوست داشتنی و مثبتی را به خاطر می‌آورید" درمانگر باید افراد را برای گفتن آن چه که آنها درباره خانواده مثبت میدانند برانگیزد مثل "ما در تعطیلات و مسافرت، خیلی بهمون خوش می‌گذره" یا "هیچ اهمیتی ندارد که چه اتفاقی بیفتد، ما یک خانواده هستیم که همدیگر را دوست داریم."
تعهد و تعاملات خانوادگی
گاهی اوقات، والدین و نوجوانان ممکن است از نظر هیجانی از یکدیگر جدا شده باشند یا پدر و مادر تعهد کمی به نقش خودشان به عنوان والدین داشته باشند. نبود تعاملات و کمبود تعهد با اقدام به خودکشی ارتباط دارد، بنابراین افزایش تعاملات خانوادگی می تواند با استفاده از راهبردهای شناختی و رفتاری که توضیح داده شد، مورد هدف قرار گیرد. یک راهبرد منحصر به فرد برای افزایش تعهد، سوال کردن از والدین است، درباره نقش والدینی آنها، زمانی که فرزندشان کودک بود. والدین و دانش آموز ممکن است در دوران کودکی یا نوجوانی (فرزند) از یکدیگر جدا شده باشند و حس بیگانگی نسبت به یکدیگر داشته باشند. در این مواقع به خاطر آوردن زمان‌های گذشته که خانواده صمیمی تر بوده، ممکن است ارتباط آنها را در حال حاضر بیشتر کند. به علاوه میتوان از دانش آموز خواست تا دورانی را که آنها به هم نزدیک تر بودند به خاطر آورد و حالتی را که در آن حمایت خانواده می‌تواند در مدیریت بحران خودکشی در آینده مفید باشد را توصیف کند. درمانگر می‌تواند فعالیت های خانوادگی را برای افزایش تعاملات و دلبستگی مثبت خانوادگی در تکالیف خانگی جای دهد (مثل تماشای فیلم یا خوردن شام در کنار هم).
گفتگوی خانوادگی
آموزش مهارت گفتگوی مؤثر به خانواده‌ها، برای حل تعارضاتی که منجر به رفتار خودکشی در دانش آموزان میشود و همینطور برای افزایش انسجام و حمایت خانوادگی، اهمیت زیادی دارد. دانش آموزان و والدین باید مهارت گفتگوی پایه رایاد بگیرند. مانند مهارت گوش دادن فعال. همچنین شناسایی راهبردهای گفتگوی کلامی منفی مثل وسط کلام یکدیگر پریدن، سخنرانی کردن، سرزنش کردن، تحقیر کردن و آموزش اجتناب از آن ها می تواند مفید باشد. همچنین مرور عوامل غیرکلامی گفتگوی منفی مثل نگاه نکردن مستقیم به کسی که صحبت میکند مهم است. درمانگران باید به خانواده‌ها یادآوری کنند که "گوش دادن به معنای تایید کردن نیست" اما به منظور حل مساله، لازم است. برای هر یک از طرفین مهم است که احساس کنند که نظر آنها شنیده و فهمیده شده. این مهارت‌ها را میتوان هم از طریق آموزش روانی به خانواده ها آموخت و هم از طریق تمرین. نقش بازی کردن در جلسات اغلب در کمک به خانواده‌ها برای به کار بردن موثر این تکنیکها بسیار مفید است چرا که آنان می توانند تمرین کافی برای انجام تکنیکها داشته باشند و میتوانند در موقعیت‌هایی که بار هیجانی شدیدی دارند از آنها استفاده کنند. برای این کار باید با موارد خنثی و ملایم شروع کرد و مطمئن شد که مهارت مورد نظر برای آن نوع مشکلات مفید واقع میشود و سپس به مباحث داغ پرداخت.
مدیریت انسجام خانواده
دانش آموزان ممکن است رفتارهای مقابله‌ای، دفاعی یا ناسازگار داشته باشند و تعامل نامناسب آنها با والدینشان به اقدام خودکشی منجر شود. برای این مشکلات رفتاری، می توان "سیستم مدیریت انسجام" را معرفی کرد (Curry et al., 2005). گستردگی و پیچیدگی سیستم مدیریت بحران، به مشکلات خاص، منابع و توانایی اعضای خانواده بستگی دارد. بعضی از والدین قادر به ایجاد سیستم های اقتصادی پیچیده هستند، در حالی که والدین دیگر از یک سیستم قراردادی ساده بهره می‌برند (مثلا "اگر این کار را انجام دهید، من این کار را انجام خواهم داد"). مدیریت حوادث احتمالی خانواده همچنین ممکن است به افزایش سازگاری نوجوانان با تکالیف خانگی که در طول درمان به نوجوانان داده میشود، کمک کند. مدیریت حوادث احتمالی موثر شامل چندین گام میشود.
گام اول این است که رفتارهای هدفی که اتفاق افتاده (یا هنوز رخ نداده) را هم برای نوجوان و هم خانواده مشخص کنید. رفتارها باید به وضوح تعریف شوند و قابل مشاهده باشند و معیارهای رفتار رخ داده یا هنوز اتفاق نیافتاده مشخص شود (مثلا اگر رفتار این است که نوجوان اتاق خواب خود را تمیز کند، والدین و نوجوان باید قبلا در مورد وظایفی که باید انجام شود تا اتاق تمیز در نظر گرفته شود به توافق برسند). گام دوم، ایجاد یک سیستم نظارت برای ردیابی رفتار هدف است. در ایجاد سیستم نظارت، درمانگر و خانواده باید تصمیم بگیرند که چه رفتاری و به چه تعداد مشاهده و ردیابی خواهد شد. نمودارهای عینی می تواند برای این منظور مفید باشد، به این ترتیب نوجوان درک درستی از پیشرفت خود پیدا میکند. گام سوم این است که پاداش و/یا تنبیهی که باید داده شود، مشخص گردد. یعنی چه رفتاری باید انجام شود یا نشود و همچنین بحث در مورد برنامه تقویتی یا تنبیهی (به عنوان مثال، چند بار رفتار هدف باید انجام شود یا نشو تا به نوجوان پاداش داده شود یا تنبیه گردد) باید مورد توجه قرار گیرد. گام چهارم این است که بحث کنیم چگونه برنامه اجرا شود و مشکلات را حل کنیم. والدین باید با ردیابی رفتارها و تخصیص پاداش و تنبیه سازگار شوند، یا ریسک از دست دادن اعتماد نوجوانان را بپذیرند. migna.ir علاوه بر این، ترس والدین از افزایش احتمال اقدام به خودکشی آینده نوجوان در هنگام اجرای این طرح باید مورد ارزیابی قرار گیرد. اعضای خانواده ممکن است ترس داشته باشند که اگر عواقب یا محدودیت های منفی اعمال شود، نوجوان خودکشی خواهد کرد. اگر والدین این نگرانی را بیان کنند، درمانگر به آنها در ارزیابی منطقی بودن این نگرانی ها‌کمک میکند. اگر این ترس ها منطقی در نظر گرفته شوند، باید نظارت بیشتر شود و در طول دوره زمانی که پروتکل مدیریت حوادث دنبال میشود، نظارت بیشتری رخ دهد.
انتظارات بالا و تقویت مثبت
بعضی از اعضای خانواده ممکن است انتظارات غلط زیادی از نوجوان داشته باشند و تقویت یا حمایت نادرست مثبت زیادی را ارائه دهند. این ممکن است اتفاق بیفتد زیرا والدین اطلاعات کافی در مورد افسردگی و سایر انواع آسیب شناسی نوجوانان ندارند و بنابراین رفتارهای منفی یا عملکرد ضعیف دانش آموز در مدرسه را به بی اعتنایی یا انکار نسبت دهند. برای والدین مهم است برای کاهش انتقاد و افزایش حمایت و تقویت مثبت انتظارات واقعی از دانش آموز خود داشته باشند. والدین باید براساس اصول اساسی رفتارگرایی و شکل دهی آموزش ببینند، مثلاً می توانید به آن ها بگویید: "افراد تمایل دارند در رفتارهایی که نتایج مثبتی برای آن ها به دنبال دارد مشارکت کنند، بنابراین شما باید به رفتاری که می‌خواهید در پسر/دخترتان وجود داشته باشد پاداش دهید، و رفتاری را که نمی خواهید، نادیده بگیرید و تقویت نکنید". به خانواده ها منطقی برای کاهش انتظارات بالا ارائه دهید. این کار را از طریق آموزش والدین انجام دهید تا بتوانند درک کنند که گاهی تلاش های خودکشی نوجوان مربوط به "ارزش خود پایین" و یا احساس درماندگی در رسیدن به استانداردهای بالا است. در راستای شناسایی و بحث در مورد انتظارات جدید، دانش آموزان و والدین باید در مورد حوزه خاصی از عملکرد که دانش آموز حس میکند انتظارات بیش از حد زیاد است (مانند فعالیت های تحصیلی دانشگاهی، فوق برنامه یا اجتماعی)، بحث و تبادل نظر کنند. روش های خاصی که والدین میتوانند دانش آموزان را تقویت کنند باید مورد بحث قرار گیرد (مثلا تحسین اختصاصی، تحسین کلی و یا ارائه پاداش ملموس)، و والدین باید ترغیب شوند تا برای ایجاد پیشرفت های جزئی یا بخشی به هدف مشخص تقویت ارائه دهند.
مرحله پایانی (جلسه ها ی 12-11)
مداخله کلیدی در مرحله پایانی درمان، دستورالعمل پیشگیری از عود (RPT) است. این دستورالعمل شامل تمرین های تصویری هدایت شده از طریق هر دو اقدام اخیر خودکشی و بحران خودکشی در آینده است که با تمرکز بر اجرای مهارت های مقابله‌ای که در درمان یاد گرفته شده است، انجام میشود. RPT به عنوان یک تمرین شناختی برای مقابله های آینده، و همچنین ارزیابی پیشرفت درمان و اینکه آیا مناسب است درمان خاتمه پیدا کند یا نه، به کار گرفته میشود. هنگامی که درمانگر اطمینان پیدا میکند که بیمار قادر است مهارت های جدید خود برای جلوگیری از اقدام به خودکشی آینده را به کار گیرد، درمان خاتمه پیدا میکند. اگر دانش آموز اطمینان ندارد که در آینده می‌تواند به طور موثر با بحران خودکشی مواجه شود، درمانگر از RPT برای شناسایی حوزه های دشوار استفاده میکند و زمان بیشتری را صرف کار با بیمار میکند تا مداخلات مربوطه را قبل از پایان دادن به درمان مستحکم تر کند. بنابراین، اگر معلوم شود بیمار قادر به تکمیل موفقیت آمیز RPT نیست، درمان باید بیش از 12 جلسه طول بکشد. روش های خاصی که در RPT مورد استفاده قرار می‌گیرند، در زیر شرح داده شده است (برای توضیح دقیق این روش، Wenzel و همکاران، را ببینید). این دستورالعمل به دانش آموز راهی برای تمرین و تست مهارت های آموخته شده در درمان و به کارگیری آن در محیط بیرونی ارائه می دهد تا برای مقابله با مشکلاتی که منجر به اقدام به خودکشی قبلی در یک تمرین تصویری شده است، مورد استفاده قرار دهد. دانش آموزان و والدین می‌گویند که RPT ممکن است احساسات منفی ایجاد کند، اما درمانگر باید قبل از خاتمه ی درمان در مورد این احساسات با والدین و دانش آموز حرف بزند. برخی از دانش اموزان ممکن است تمایلی به انجام RPT نداشته باشند. در این موارد، باید اساس منطقی این دستورالعمل را برای آن ها توضیح دهید. به عنوان مثال، ممکن است به نوجوانان بگویید: "این کار به ما کمک میکند تا ببینیم آیا راهبردهای های مقابله‌ای که در درمان یاد گرفته اید، در آینده شما را ایمن نگه می‌دارد و یا اینکه نیاز به یادگیری های دیگری قبل از توقف درمان وجود دارد.". دوباره استعاره ورزش ممکن است مفید باشد، مثلا "درست مانند یک ورزشکار قبل از بازی نحوه ی بازی کردن خود را به صورت ذهنی تمرین میکند، ما همچنین می‌خواهیم اطمینان حاصل کنیم که شما برنامه بازی خود را به صورت پیشرفته تمرین کنید." در مواردی که دانش آموز حاضر به انجام تکلیف، علی رغم بررسی دقیق نگرانی های او در مورد درمانگر نیست، توصیه میشود که درمانگر ودانش آموز به سادگی در مورد مهارت های مقابله‌ای که آموخته است و چگونگی انجام آنها در آینده، بدون درگیری در هر گونه تصور یا تحریک هیجانی، صحبت کنند کنند.
در اولین مرحله RPT، درمانگر دانش آموز را به سمت یک تصویرسازی ذهنی هدایت شده از طریق فهرستی از اقدامات به خودکشی هدایت میکند. از او خواسته میشود که توالی حوادثی را که منجر به اقدام به خودکشی و همچنین افکار و احساسات مرتبط شده است تصور کند. به بیمار گفته میشود که چشمان خود را ببند و با استفاده از ماشه چکان های حسی بینایی، بویایی و صداها از زمان اقدام به خودکشی، موقعیت را با آگاهی و حضور ذهن تصور کند. از بیمار خواسته میشود هر رویداد رخ داده شده را به درمانگر به صورتی که تصور کرده اتفاق خواهد افتاد با صدای بلند توضیح دهد، و سعی کند هیجان رخ داده در زمان اقدام را دوباره تجربه کند. در مرحله بعد، همین فرمت را ادامه دهید، بیمار دوباره دنباله ای از حوادث منجر به اقدام به خودکشی را تصور میکند، اما این بار خود را طوری تصور میکند که با استفاده از مهارت های آموخته شده در درمان با هر حادثه ای (اقدام به خودکشی) مقابله میکند. این آزمونی برای این است که آیا بیمار می‌تواند به طور موفقیت آمیزی راهبرهای مقابله‌ای سازگارانه را اجرا کند یا خیر. گام نهایی RPT شامل تصور یک بحران خودکشی در آینده است. براساس مفهوم پردازی شناختی، درمانگر به نوجوان کمک میکند تا دنباله ای از حوادثی را که ممکن است در آینده اتفاق بیفتد و او را به سمت خودکشی سوق دهد تصور کند. یک بار دیگر، به بیمار کمک میشود تا این سناریو را به عنوان یک راه واقعی و فوری که امکان پذیر است تصور کند و در مورد چگونگی برخورد با چنین وضعیتی صحبت کند. در پایان RPT، بیمار مورد بررسی قرار میگیرد و واکنش وی به این تکلیف بررسی میشود. اگر هرگونه افکار خودکشی توسط تکلیف فعال شد، درمانگر خطر خودکشی را ارزیابی میکند و مداخلات مناسب را با استفاده از موارد توصیف شده در این فصل، انجام میدهد. همانطور که قبلا ذکر شد، اگر بیمار نمی تواند به طور موفقیت آمیزی با بحران خودکشی آینده مقابله کند، درمان ادامه پیدا میکند و مهارت های مقابله‌ای مناسب مرور میشود. هنگامی که درمانگر احساس میکند بیمار دستاوردهای لازم را به دست آورده، RPT دوباره انجام میشود. درمان معمولا به پایان نمی رسد تا زمانی که بیمار RPT را با موفقیت انجام دهد.
خاتمه درمان
درمانگر به بیمار و خانواده، با تاکید بر ماهیت کوتاه مدت درمان و ترغیب به استفاده از خدمات بهداشت روانی اضافی و حمایت های اجتماعی کمک میکند تا برای خاتمه ی درمان آماده باشند. دانش آموز باید پس از تکمیل درمان و مداخله بر روی رفتارهای خودکشی گرایانه، برای درمان و مقابله با مسائلی که نیازمند درمان بلند مدت هستند، اقدام نماید. درمانگر باید زمانی را برای بحث و اعتباربخشی به همه احساسات ابراز شده به وسیله ی دانش آموز و خانواده ی وی در مورد خاتمه درمان اختصاص بدهد. برنامه ایمنی و مداخلاتی که برای بحران‌های خودکشی در آینده مورد استفاده قرار می‌گیرند باید بررسی شوند. همچنین بهتر است درمانگر به وسیله ی صحبت کردن در مورد نحوه ی مقابله با عود و به ویژه نحوه ی اجتناب از درگیری در الگوهای درماندگی، و الگوهای تفکر در مورد عود، دانش آموز و خانواده ی او را نسبت به عود دوباره افکار خودکشی و اقدام به خودکشی در آینده، آماده کند. مهم است به دانش آموز و خانواده وی یادآوری کنیم که تغییرات خلقی و حوادث استرس زای زندگی، بخشی از زندگی نرمال هستند و میتوان با استفاده از مهارت های آموخته شده در درمان به طور ایمن با آنها مقابله کرد. باید به خانواده یادآوری شود که اگر در آینده دانش آموز در معرض خطر فوری بود به نزدیکترین مرکز اورژانسی بروند یا با شماره 123 تماس بگیرند.
اظهار نظر
تحت شرایط مطلوب، درمان به صورت موارد گفته شده در بالا پیش می‌رود. با این حال، درمان باید اغلب با توجه به نیازها و ویژگی های فردی تغییر کند. به عنوان مثال، بسته به سطح پیشرفت شناختی دانش آموز، تأکید بر مداخلات شناختی در مقابل مداخلات رفتاری ممکن است متفاوت باشد. علاوه بر این، نوجوانانی که از نظر روانپزشکی ثبات کمتری دارند ممکن است قبل از اینکه مهارت های مقابله‌ای را یاد بگیرند، نیاز به مدیریت علائم روانی و بسیج منابع بیرونی داشته باشند. ما توصیه میکنیم که درمانگران بر آنچه که برای بیمار و خانواده وی مفید است تأکید کنند و فشاری برای استفاده از عناصر درمانی که پاسخ نمی دهند، نداشته باشند. علاوه بر این، اگرچه در این فصل توصیفی از طیف گسترده ای از مداخلات ارائه شد، اما بالینگران ممکن است بخواهند عناصر فردی درمان (به عنوان مثال، ایجاد یک جعبه امید) را در دیدگاهی که در حال حاضر از آن استفاده میکنند، ترکیب کنند.
نتیجه گیری
در این فصل یک راهنمایی کاربردی و عملی مبتنی بر مداخلات شناختی رفتاری، که در ابتدا توسط بک و همکارانش برای اقدامات خودکشی نوجوانانی که اخیرا خودکشی کرده اند یا در معرض خودکشی هستند، گسترش پیدا کرد، ارائه شد. این مداخله در رویکرد خودش بدیع و نو می‌باشد و به طور مستقیم رفتار خودکشی را به عنوان مرکز اصلی درمان، به جای اختلال زمینه ای، هدف قرار میدهد. مداخله شامل مجموعه ای خاص از استراتژی های شناختی-رفتاری برای رفتار خودکشی است که از اصول کلی نظریه و درمان شناختی برای اختلالات عاطفی حاصل شده است. این استراتژی ها عبارتند از: ایجاد یک طرح ایمنی چند مرحله ای، فرمول بندی شناختی در مورد اقدام به خودکشی با تمرکز بر شناختی که در زمان اقدام وجود دارد، کارت های مقابله‌ای که واکنش های جایگزین بیمار نسبت به شناخت های منفی حاصل از خودکشی را می‌آموزد، بسته ی امید که شامل یادآوری های ملموس از دلایل بیمار برای زندگی است، مهارت های رفتاری و تنظیمی هیجان، مهارت هایی برای کاهش تعارض در خانواده و جلب حمایت از طرف خانواده، و تکلیف تصوری پیشگیری از عود هدایت شده است که به عنوان یک تمرین شناختی برای مهارت های مقابله‌ای و همچنین ارزیابی پیشرفت درمان مورد استفاده قرار میگیرد. ما امیدواریم که درمانگران این فصل را به عنوان راهنمایی برای کار با نوجوانانی که در معرض خودکشی هستند، و در حال حاضر تعداد کمی از درمانهای تجربی معتبر برای آنها وجود دارد، مورد استفاده قرار دهند.
پیوست:
سوالاتی در مورد افکار خودکشی
می خواهم بدانم که آیا تا به حال آنقدر غمگین بوده ای که افکاری در مورد مردن داشته باشی یا آرزو کنی که مرده باشی؟
آیا تصویر یا عکسی از مرگ خودت در ذهنت داری؟
آیا تا به حال به آسیب رساندن به خودت فکر کردی؟ معمولا چند بار اتفاق افتاده که آنقدر غمگین باشی که بخواهی به خودت آسیب برسانی؟
با توجه به درد شدیدی که در مورد این افسردگی و در تعامل با مدرسه و خانه داری، می خواهم بدانم آیا فکرهایی در مورد خودکشی داشته ای؟
به نظر می رسد که واقعا غمگینی. بعضی مواقع که نوجوانان خیلی غمگینند و ناامیدی زیادی را مثل تو تجربه می کنند، فکرهایی در مورد خودکشی دارند. می خواهم بدانم چقدر اتفاق می افتد که آنقدر احساس غمگینی کنی که فکرهایی در مورد خودکشی داشته باشی؟
آیا به خودکشی فکر می کنی؟
آیا هر از گاهی تکانه یا میلی به کشتن خودت داری؟ چند بار این تکانه را تجربه می کنی و چه مواقعی (کجاها و تحت چه شرایطی) این نوع تکانه ها را داری؟
چند وقته که به خودکشی فکر می کنی؟ اولین باری که افکار خودکشی شروع شد کی بود؟
چقدر (چند بار) این نوع فکرها سراغت می آید؟
این نوع فکرها چقدر طول می کشد؟ آیا راحت می‌توانی آنها را از ذهنت بیرون کنی؟
آیا فکرهایی در مورد اینکه چگونه می خواهی این کار را انجام دهی، داشته ای؟
چه افکار یا برنامه هایی داری؟
آیا کاری هم طبق این برنامه انجام داده ای؟ (متخصص باید با سوالات مشخص تر ادامه بدهد. برای مثال اگر فرد می خواهد قرص بخورد بپرسد: "آیا تا به حال قرص تهیه کرده ای؟")
آیا بخشی از تو هست که بخواهد بمیرد؟
آیا تا به حال قصدی برای مردن داشته ای؟
چه چیزی تو را از آسیب رساندن به خودت باز می دارد؟ بعضی از اون دلایلی که باعث می شود بخواهی هفته بعد، ماه بعد و سال بعد زنده باشی، چه چیزهایی هستند.
تهیه و تنظیم: میگنا به نقل از گروه روان شناسی بالینی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
