منصوره مدنی
زمانی که پزشک تشخیص دهد درمان بیمار نتیجه ای در پی ندارد، موظف است که از درمان بیمار پرهیز کند ولی این کار با مشکلات جدی و پرتنشی همراه است. یکی از این مشکلات، ابهامات موجود در تعریف بیهودگی است.
مشکل بعدی تعیین ملاکهای عملی و قضاوت در انتساب عنوان بیهودگی به یک درمان خاص است. این ابهام تاحدودی ناشی از تفاوت دیدگاهها در باب هدف درمان، اختلاف در ارزشهای پزشک و بیمار و اختلاف سلیقه درباره کسی است که در نهایت حق تصمیمگیری دارد؛ همچنین، ممکن است مرتبط با مسائل مالی و انگیزه های غیراخلاقی باشد. تزاحمات عملی، مانند تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار و مسأله‌ی تقدس حیات، بهویژه در دیدگاههای مذهبی نیز بخش دیگری از این مشکلات را تشکیل میدهد.
برای درمان بیهوده تعاریف متعددی ارائه شده است که هریک درصدد مشخص کردن مرزی بوده‌اند که بتوان در ورای آن درمان را بیهوده دانست، اما صرفنظر از اینکه چه تعریفی پذیرفته شود، بررسی‌ها نشان میدهد که تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار است که اغلب ناشی از بی اعتمادی و مشکلات عاطفی است و برای حل آن نیاز به درایت پزشک و در موارد اندکی نیز دخالت قانون است.
مشکل جدی دیگر که بیشتر در زمینه مراقبتهای پایان حیات در دیدگاههای مذهبی پیش میآید و ارتباط نزدیکی با اتانازی غیرفعال دارد، ضرورت حفظ نفس است. در این مورد با اولویت دادن به موضوعات مهمتری چون محدودیت بودجهی سلامت، میتوان به قواعد عملی و راهگشا دست یافت.
مقدمه
مشکل بعدی تعیین ملاکهای عملی و قضاوت در انتساب عنوان بیهودگی به یک درمان خاص است. این ابهام تاحدودی ناشی از تفاوت دیدگاهها در باب هدف درمان، اختلاف در ارزشهای پزشک و بیمار و اختلاف سلیقه درباره کسی است که در نهایت حق تصمیمگیری دارد؛ همچنین، ممکن است مرتبط با مسائل مالی و انگیزه های غیراخلاقی باشد. تزاحمات عملی، مانند تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار و مسأله‌ی تقدس حیات، بهویژه در دیدگاههای مذهبی نیز بخش دیگری از این مشکلات را تشکیل میدهد.
برای درمان بیهوده تعاریف متعددی ارائه شده است که هریک درصدد مشخص کردن مرزی بوده‌اند که بتوان در ورای آن درمان را بیهوده دانست، اما صرفنظر از اینکه چه تعریفی پذیرفته شود، بررسی‌ها نشان میدهد که تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار است که اغلب ناشی از بی اعتمادی و مشکلات عاطفی است و برای حل آن نیاز به درایت پزشک و در موارد اندکی نیز دخالت قانون است.
مشکل جدی دیگر که بیشتر در زمینه مراقبتهای پایان حیات در دیدگاههای مذهبی پیش میآید و ارتباط نزدیکی با اتانازی غیرفعال دارد، ضرورت حفظ نفس است. در این مورد با اولویت دادن به موضوعات مهمتری چون محدودیت بودجهی سلامت، میتوان به قواعد عملی و راهگشا دست یافت.
مقدمه
با وجودی که مباحث مربوط به درمان بیهوده از دیرباز در پزشکی مطرح بوده است، در دهه های اخیر این موضوع اهمیت بیشتری پیدا کرده است و به صورت مشکلی جدی در حوزه سلامت ظاهر شده است. علت این امر را میتوان پیرشدن جمعیت، پیشرفت تکنولوژی و تجهیزات مدرن پزشکی، بالارفتن هزینه های درمانی و دادن اهمیت بیش از حد به اتونومی بیماران دانست
وظیفه اصلی پزشک درمان بیماران است ولی خدمات پزشکی مانند تمام حرفه ها، نامحدود نیست و توان پزشک در درمان بیماریها محدود است. در مواردی که پزشک از رسیدن به هدف درمانی خود ناتوان است، ادامه درمان میتواند مستلزم نتایج ناخوشایند یا نادرستی ازجمله اتلاف منابع مالی و غیرمالی، دادن امید واهی به بیمار و اطرافیان او و تحمیل درد و رنج بیهوده به بیمار باشد. اما با این وجود، در مواردی اجتناب از درمان بیهوده به سادگی امکانپذیر نیست.
حساسیت این موضوع از آنجا ناشی میشود که عبارت درمان بیهوده در بسیاری از استدلال های پزشکی به کار می رود و یکی از توجیهاتی است که به عنوان دلیلی محکم برای درمان نکردن یک بیمار، مورد استناد قرار میگیرد بنابراین، همواره این نگرانی وجود دارد که تحت عنوان بیهودگی، درمانهای باارزش، به ویژه در بیماران فاقد ظرفیت تصمیم گیری ترک شود. از سوی دیگر، با انجام درمانهای بیهوده، منابع و هزینه های محدود سلامت، به هدر رفته و ارائه عادلانه خدمات بهداشتی به مخاطره میافتد. به علاوه، این امر به معنای نادیده گرفتن تعهدات حرفهای و الزامات اخلاقی پزشک است. به زعم بسیاری از صاحبنظران، خودداری از درمان بیهوده، یک الزام اخلاقی برای پزشک محسوب میشود، به طوری که با انجام آن، پزشک مرتکب قصور شده است. حکمای زمان باستان نیز با مسأله درمان بیهوده چنین مواجه های داشته اند. بقراط یکی از وظایف پزشک را پرهیز از درمان بیماری می داند که کاملاً مغلوب بیماری شده است.
وظیفه اصلی پزشک درمان بیماران است ولی خدمات پزشکی مانند تمام حرفه ها، نامحدود نیست و توان پزشک در درمان بیماریها محدود است. در مواردی که پزشک از رسیدن به هدف درمانی خود ناتوان است، ادامه درمان میتواند مستلزم نتایج ناخوشایند یا نادرستی ازجمله اتلاف منابع مالی و غیرمالی، دادن امید واهی به بیمار و اطرافیان او و تحمیل درد و رنج بیهوده به بیمار باشد. اما با این وجود، در مواردی اجتناب از درمان بیهوده به سادگی امکانپذیر نیست.
حساسیت این موضوع از آنجا ناشی میشود که عبارت درمان بیهوده در بسیاری از استدلال های پزشکی به کار می رود و یکی از توجیهاتی است که به عنوان دلیلی محکم برای درمان نکردن یک بیمار، مورد استناد قرار میگیرد بنابراین، همواره این نگرانی وجود دارد که تحت عنوان بیهودگی، درمانهای باارزش، به ویژه در بیماران فاقد ظرفیت تصمیم گیری ترک شود. از سوی دیگر، با انجام درمانهای بیهوده، منابع و هزینه های محدود سلامت، به هدر رفته و ارائه عادلانه خدمات بهداشتی به مخاطره میافتد. به علاوه، این امر به معنای نادیده گرفتن تعهدات حرفهای و الزامات اخلاقی پزشک است. به زعم بسیاری از صاحبنظران، خودداری از درمان بیهوده، یک الزام اخلاقی برای پزشک محسوب میشود، به طوری که با انجام آن، پزشک مرتکب قصور شده است. حکمای زمان باستان نیز با مسأله درمان بیهوده چنین مواجه های داشته اند. بقراط یکی از وظایف پزشک را پرهیز از درمان بیماری می داند که کاملاً مغلوب بیماری شده است.
علاوه بر این، وضعیتی موسوم به درمان غیرمنطقی وجود دارد که در آن، یک اقدام درمانی به نتایج مطلوب منتهی میشود ولی هزینه این درمان بسیار بالاست یا نیاز بیمار دیگری به این درمان بیشتر است. در درمان غیرمنطقی، هزینه ای که برای درمان لازم است و میزان کلی امکانات بهداشتی جامعه مدنظر است، در حالی که درمان بیهوده، ربطی به هزینه درمان ندارد. البته برخی از محققان این نوع درمان را هم به نوعی درمان بیهوده تلقی میکنند و در این رابطه از عبارت ارزش بیهوده استفاده میکنند؛ بدین معنا که هدف قابل دسترسی است ولی ارزش هزینه ای را که طلب میکند، ندارد و با انجام آن، میتوان گفت که به هدف مطلوب خود دست نیافته ایم.
برای درمان بیهوده دو حالت کلی میتوان برشمرد: یکی زمانی است که درمان یا هر مداخله طبی دیگری قطعاً هیچ اثری ندارد و به معنای واقعی بیهوده است. با توجه به اینکه در پزشکی به ندرت میتوان به چنین قطعیتی دست یافت، عملاً در اغلب موارد با حالت دیگری مواجه هستیم که احتمال موفقیت وجود دارد ولی بسیار کم است و بنابراین، ناچاریم که مرزی را تعیین کنیم که درمان را در ورای آن مرز، بیهوده تلقی کنیم. نیاز به ذکر است که موضوع بیهودگی را میتوان نه تنها در مورد درمان، بلکه درمورد هراقدام پزشکی اعم از اقدامات تشخیصی، توانبخشی و پیشگیری به کاربرد ولی از آنجا که مشکلات ناشی از درمان بیهوده بسیار شایعتر و جدیتر از سایر موارد است، بیشتر مباحث مربوط به بیهودگی، به امر درمان های بیهوده اختصاص یافته است و این مقاله نیز عمدتا به مسائل بیهودگی در درمان پرداخته است، ولی عمده مطالب ذکر شده قابل تعمیم به سایر خدمات سلامت نیز است. ضمنا یکی از چالش برانگیزترین مباحث درمان بیهوده، در رابطه با تقاضای درمان بیهوده در بیماران درحال مرگ است که به علت حساسیت آن، مشاجرات زیادی را برانگیخته و اختلاف دیدگاههای زیادی را به خود اختصاص داده است. بسیاری از مباحث دیگر مربوط به بیهودگی، از منظر اخلاقی ابهامی نداشته، عمدتا به دلایل مشکلات اجرایی یا انگیزه های غیراخلاقی ایجاد میشود.
در این پژوهش، مسائل مهمی که در رابطه با درمان بیهوده پیش می آید، از چند منظر کلی مورد بحث قرارگرفته است:
١- تعریف بیهودگی و نیز ابهامات و اختلاف دیدگاههای موجود در تعریف بیهودگی
٢- تطبیق تعریف بر مصادیق و ابهام در نحوهی قضاوت ما دربارهی بیهودگی یک درمان خاص
٣- مشکلات عملی و تزاحمات رایج که در دو بخش به آن پرداخته شده است:
الف: تعارض بین پرهیز از درمان بیهوده و اتونومی بیمار
ب: ملاحظه تقدس حیات در مراقبت های پایان حیات
روش کار
تصمیم گیری درباره بیهوده بودن یک اقدام درمانی خاص و چگونگی مواجهه با این بیماران، از موارد بسیار حساسی است که میتواند منجر به اتخاذ تصمیمات غیراخلاقی از سوی درمانگران شود. مطالعه حاضر، به روش مروری نگاشته شده و در صدد روشن کردن ابعاد نظری و عملی درمان بیهوده به منظور تسهیل در امر تصمیم گیری اخلاقی درباره این بیماران است.
۱- تعریف بیهودگی
اصطلاح futy مربوط به قرن شانزدهم، از یک کلمه لاتین معادل leaky به معنای رخنه دار و نشت کننده گرفته شده است. در افسانه های کلاسیک این تعبیر را در موردی به کار برده اند که خدایان به دختران دانوس فرمان میدهند که آب را با سبد، به جایی حمل کنند و آنها هرچقدر که تلاش میکنند، به هدف نمی رسند. این کار شبیه همان کاری است که در درمان بیهوده انجام میشود!
وقتی ما از بیهوده بودن کاری حرف میزنیم، معنایی که ناخودآگاه به ذهن متبادر می شود این است که هدف خاصی مدنظر ماست و برای ما امکان انجام اقداماتی وجود دارد که آن اقدامات، ما را به هدف موردنظر نمیرساند. محققان بسیاری این شرح ساده را برای درک مفهوم بیهودگی در پزشکی کافی ندانسته و ضمن انتقاد از آن، به ارائه تعریف های گوناگونی برای بیهودگی در پزشکی پرداخته اند و برای توضیح آن اصطلاحات گوناگونی را به کار گرفته اند که به ابهام آن افزوده است.
از شاخص ترین تعاریف بیهودگی پزشکی، تعریف با معیارهای کمی است که مبتنی بر احتمال موفقیت یک اقدام است. براساس رایج ترین تعریف، اقدامی بیهوده تلقی میشود که در صد مورد مشابه قبلی، نتیجه ای درپی نداشته است. تعاریف کیفی نیز از بیهودگی ارائه شده است، از آن جمله یکی از این تعاریف در باب درمانهای بیهوده پایان حیات، درمانی را بیهوده تلقی میکند که بیمار را در وضعیت بیهوشی دائم نگه دارد یا نتواند وابستگی بیمار را به مراقبتهای ویژه خاتمه دهد.
این تعاریف عمدتاً مبتنی بر این فرض است که اهداف مد نظر ما، اهداف فیزیولوژیک است که تنها پزشک صلاحیت تشخیص آن را دارد، پس تعیین بیهودگی در حیطهی وظایف پزشک است. در حالی که برخی دیگر، خواسته بیمار را در اولویت میدانند و از نظر ایشان، فایده و سود الزاما نباید امری عینی باشد، بلکه باید براساس اهداف بیمار که حتی ممکن است ذهنی باشد، تعریف شود. بر این مبنا برخی از محققان عبارت درمان بیهوده را نقد کرده و ترجیح میدهند که در این موارد از درمان بی نتیجه یا بیفایده استفاده کنند.
واژه بیهودگی اغلب اشاره به بیهودگی فیزیولوژیک دارد و عمدتا به احتمال دستیابی به نتایج مطلوب فیزیولوژیک نظر دارد، درحالی که نتیجه به منافع مورد نظر بیمار اشاره دارد. علاوه بر تعاریف گوناگونی که از مفهوم بیهودگی پزشکی ارائه شده است، نگرش های دیگری نیز وجود دارند که مفهوم درمان بیهوده را معتبر نمیدانند یا آن را به مسائل دیگر قابل تحویل میدانند. برخی از صاحبنظران اساساً تعیین بیهوده بودن یک اقدام را تنها به صورت گذشته نگر امکان پذیر میدانند. به عقیده آنها تقریبا غیرممکن است که تعیین کنیم که یک درمان، درمورد یک بیمار قطعاً بیهوده است. عوامل ذهنی و عینی فراوانی در تاثیر یک درمان دخالت دارند که با هیچ دقت و محاسبه ای نمیتوان میزان آن را تخمین زد، بنابراین، منطقی نیست که با تعیین احتمال موفقیت یک درمان، حکم به بیهوده بودن یا نبودن یک درمان کنیم. ما به جای جست و جو برای یافتن یک تعریف، باید درپی یافتن یک نقطه عطف برای ادامه ندادن یک درمان باتوجه به شرایط خاص هر بیمار باشیم و تنها راهی که داریم این است که به طور قراردادی مرزی را به عنوان حد بیهودگی بپذیریم.
١- تعریف بیهودگی و نیز ابهامات و اختلاف دیدگاههای موجود در تعریف بیهودگی
٢- تطبیق تعریف بر مصادیق و ابهام در نحوهی قضاوت ما دربارهی بیهودگی یک درمان خاص
٣- مشکلات عملی و تزاحمات رایج که در دو بخش به آن پرداخته شده است:
الف: تعارض بین پرهیز از درمان بیهوده و اتونومی بیمار
ب: ملاحظه تقدس حیات در مراقبت های پایان حیات
روش کار
تصمیم گیری درباره بیهوده بودن یک اقدام درمانی خاص و چگونگی مواجهه با این بیماران، از موارد بسیار حساسی است که میتواند منجر به اتخاذ تصمیمات غیراخلاقی از سوی درمانگران شود. مطالعه حاضر، به روش مروری نگاشته شده و در صدد روشن کردن ابعاد نظری و عملی درمان بیهوده به منظور تسهیل در امر تصمیم گیری اخلاقی درباره این بیماران است.
۱- تعریف بیهودگی
اصطلاح futy مربوط به قرن شانزدهم، از یک کلمه لاتین معادل leaky به معنای رخنه دار و نشت کننده گرفته شده است. در افسانه های کلاسیک این تعبیر را در موردی به کار برده اند که خدایان به دختران دانوس فرمان میدهند که آب را با سبد، به جایی حمل کنند و آنها هرچقدر که تلاش میکنند، به هدف نمی رسند. این کار شبیه همان کاری است که در درمان بیهوده انجام میشود!
وقتی ما از بیهوده بودن کاری حرف میزنیم، معنایی که ناخودآگاه به ذهن متبادر می شود این است که هدف خاصی مدنظر ماست و برای ما امکان انجام اقداماتی وجود دارد که آن اقدامات، ما را به هدف موردنظر نمیرساند. محققان بسیاری این شرح ساده را برای درک مفهوم بیهودگی در پزشکی کافی ندانسته و ضمن انتقاد از آن، به ارائه تعریف های گوناگونی برای بیهودگی در پزشکی پرداخته اند و برای توضیح آن اصطلاحات گوناگونی را به کار گرفته اند که به ابهام آن افزوده است.
از شاخص ترین تعاریف بیهودگی پزشکی، تعریف با معیارهای کمی است که مبتنی بر احتمال موفقیت یک اقدام است. براساس رایج ترین تعریف، اقدامی بیهوده تلقی میشود که در صد مورد مشابه قبلی، نتیجه ای درپی نداشته است. تعاریف کیفی نیز از بیهودگی ارائه شده است، از آن جمله یکی از این تعاریف در باب درمانهای بیهوده پایان حیات، درمانی را بیهوده تلقی میکند که بیمار را در وضعیت بیهوشی دائم نگه دارد یا نتواند وابستگی بیمار را به مراقبتهای ویژه خاتمه دهد.
این تعاریف عمدتاً مبتنی بر این فرض است که اهداف مد نظر ما، اهداف فیزیولوژیک است که تنها پزشک صلاحیت تشخیص آن را دارد، پس تعیین بیهودگی در حیطهی وظایف پزشک است. در حالی که برخی دیگر، خواسته بیمار را در اولویت میدانند و از نظر ایشان، فایده و سود الزاما نباید امری عینی باشد، بلکه باید براساس اهداف بیمار که حتی ممکن است ذهنی باشد، تعریف شود. بر این مبنا برخی از محققان عبارت درمان بیهوده را نقد کرده و ترجیح میدهند که در این موارد از درمان بی نتیجه یا بیفایده استفاده کنند.
واژه بیهودگی اغلب اشاره به بیهودگی فیزیولوژیک دارد و عمدتا به احتمال دستیابی به نتایج مطلوب فیزیولوژیک نظر دارد، درحالی که نتیجه به منافع مورد نظر بیمار اشاره دارد. علاوه بر تعاریف گوناگونی که از مفهوم بیهودگی پزشکی ارائه شده است، نگرش های دیگری نیز وجود دارند که مفهوم درمان بیهوده را معتبر نمیدانند یا آن را به مسائل دیگر قابل تحویل میدانند. برخی از صاحبنظران اساساً تعیین بیهوده بودن یک اقدام را تنها به صورت گذشته نگر امکان پذیر میدانند. به عقیده آنها تقریبا غیرممکن است که تعیین کنیم که یک درمان، درمورد یک بیمار قطعاً بیهوده است. عوامل ذهنی و عینی فراوانی در تاثیر یک درمان دخالت دارند که با هیچ دقت و محاسبه ای نمیتوان میزان آن را تخمین زد، بنابراین، منطقی نیست که با تعیین احتمال موفقیت یک درمان، حکم به بیهوده بودن یا نبودن یک درمان کنیم. ما به جای جست و جو برای یافتن یک تعریف، باید درپی یافتن یک نقطه عطف برای ادامه ندادن یک درمان باتوجه به شرایط خاص هر بیمار باشیم و تنها راهی که داریم این است که به طور قراردادی مرزی را به عنوان حد بیهودگی بپذیریم.
برخی دیگر معتقدند که بخش اعظم بحث های فراوانی که تحت عنوان درمان بیهوده صورت میگیرد، نامربوط است. از جمله اینکه برخی معتقدند مباحث بیهودگی، دراصل یک اختلاف عقیده بین پزشکان و بیماران است یا گروهی معتقدند که جدی شدن این مباحث در قرون اخیر، به دنبال نقدهایی است که اخیرا به اتونومی افراطی بیماران صورت میگیرد و در واقع حربه ای است که مخالفان اتونومی، برای اثبات مضرات بهادادن بیش از حد به اتونومی بیماران مطرح میکنند.
گروهی نیز معتقدند که مباحث بیهودگی، در اصل مباحث قدرت است و برخی از پزشکان به علت ناراضی بودن از اینکه قدرت گذشته خود را از دست داده اند، این مباحث را چنین جدی مطرح کرده اند.البته برخی بر این باورند که آنچه پزشکان در گذشته دارا بوده اند و امروز از دست داده اند، قدرت آنها نبوده، بلکه اعتماد استواری بوده که درسایه تعهدات قوی پزشک و در قالب نقش حکیمانه و خداگونه پزشکان به وجود آمده است در این رابطه دیدگاه دیگری نیز وجود دارد که معتقد است که در ورای بسیاری از مشاجرات مربوط به تقاضای درمان بیهوده، ترس بیمار از رهاشدن و نیاز او به مراقبت و تسکین وجود دارد و تقاضای اصلی بیمار، توجه و مراقبت از طریق درمان است. به عقیده اینها مباحث بیهودگی باید از نقطه نظر اخلاق مراقبت مورد ملاحظه قرار گیرد.
گروهی نیز معتقدند که مباحث بیهودگی، در اصل مباحث قدرت است و برخی از پزشکان به علت ناراضی بودن از اینکه قدرت گذشته خود را از دست داده اند، این مباحث را چنین جدی مطرح کرده اند.البته برخی بر این باورند که آنچه پزشکان در گذشته دارا بوده اند و امروز از دست داده اند، قدرت آنها نبوده، بلکه اعتماد استواری بوده که درسایه تعهدات قوی پزشک و در قالب نقش حکیمانه و خداگونه پزشکان به وجود آمده است در این رابطه دیدگاه دیگری نیز وجود دارد که معتقد است که در ورای بسیاری از مشاجرات مربوط به تقاضای درمان بیهوده، ترس بیمار از رهاشدن و نیاز او به مراقبت و تسکین وجود دارد و تقاضای اصلی بیمار، توجه و مراقبت از طریق درمان است. به عقیده اینها مباحث بیهودگی باید از نقطه نظر اخلاق مراقبت مورد ملاحظه قرار گیرد.
٢- معیارهای تعیین درمان بیهوده
علاوه بر ابهاماتی که در تعریف اقدامات طبی بیهوده وجود دارد، تعیین بیهوده بودن یک اقدام خاص و تطبیق یک تعریف بر یک مورد مشخص نیز به سادگی امکانپذیر نیست. ابهام در این قضاوت، که گاهی ممکن است ناشی از ابهام در تعریف بیهودگی باشد، منجر به اختلاف سلیقه های بسیاری شده است که دسترسی به یک دستورالعمل کلی را نامحتمل کرده و تصمیم گیری در موارد خاص را بسیار مشکل کرده است. در این رابطه، رویکرد برخی از صاحبنظران قابل ذکر است که معتقدند در مواجهه با درمان بیهوده، باید هرگونه تعریفی را رها کرد و باتوجه به شرایط خاص هر مورد، درصدد یافتن راهی منصفانه بود. به هرحال، این دیدگاه نیز در قضاوت در مورد بیهودگی با مشکلات خاص خود روبه روست.
سودجویی ها در تعیین بیهودگی درمان
مسائلی وجود دارد که به طور غیراخلاقی قضاوت درمورد بیهودگی را تحت تاثیر قرار میدهد؛ یکی از این مسائل، مربوط به منبع تامین هزینهی درمان است. در مواردی که شرکتهای بیمه هزینه درمان را به عهده دارند، بیهودگی بهانه خوبی برای قطع زودتر درمان است، درحالی که در مواردی که هزینه درمان توسط بیمار تامین میشود، ممکن است درمانگر به دلیل منافع مادی، تمایل به ادامه دادن درمان بیهوده داشته باشد. از موارد دیگر، تمایل پزشک به درمان بیهوده بیمار به منظور درگیرنشدن با بستگان بیمار یا ترس از اتهام و شکایت یا به قصد آموزش دانشجویان است. همچنین، ممکن است پزشک برای احتراز از قطع ارتباط بیمار، به خواسته های نابجای او تن دهد. تجویز بیرویه آنتی بیوتیکها یا فرمهای تزریقی داروها از این موارد است که نیاز به فرهنگ سازیهای گسترده هم در بیماران و هم در پزشکان دارد. این عوامل غیراخلاقی، ابعاد پیدا و پنهان بسیاری دارد و حذف آنها راهکارهای پیچیده ای را می طلبد که نیاز به بررسی بیشتری دارد و مجال دیگری را می طلبد.
در اینجا صرفنظر از این موارد، به مهمترین مسائلی که در تعیین بیهوده بودن درمان در یک مورد خاص، مشکلساز میشوند، اشاره میشود.
مسائلی وجود دارد که به طور غیراخلاقی قضاوت درمورد بیهودگی را تحت تاثیر قرار میدهد؛ یکی از این مسائل، مربوط به منبع تامین هزینهی درمان است. در مواردی که شرکتهای بیمه هزینه درمان را به عهده دارند، بیهودگی بهانه خوبی برای قطع زودتر درمان است، درحالی که در مواردی که هزینه درمان توسط بیمار تامین میشود، ممکن است درمانگر به دلیل منافع مادی، تمایل به ادامه دادن درمان بیهوده داشته باشد. از موارد دیگر، تمایل پزشک به درمان بیهوده بیمار به منظور درگیرنشدن با بستگان بیمار یا ترس از اتهام و شکایت یا به قصد آموزش دانشجویان است. همچنین، ممکن است پزشک برای احتراز از قطع ارتباط بیمار، به خواسته های نابجای او تن دهد. تجویز بیرویه آنتی بیوتیکها یا فرمهای تزریقی داروها از این موارد است که نیاز به فرهنگ سازیهای گسترده هم در بیماران و هم در پزشکان دارد. این عوامل غیراخلاقی، ابعاد پیدا و پنهان بسیاری دارد و حذف آنها راهکارهای پیچیده ای را می طلبد که نیاز به بررسی بیشتری دارد و مجال دیگری را می طلبد.
در اینجا صرفنظر از این موارد، به مهمترین مسائلی که در تعیین بیهوده بودن درمان در یک مورد خاص، مشکلساز میشوند، اشاره میشود.
هدف درمان
بیهوده بودن درمان، به معنای بی فایده بودن درمان و ناتوانی آن در دستیابی به هدف است. اولین سؤالی که ممکن است پیش آید، این است که هدف از درمان چیست و ما چه چیزی را فایده میدانیم؟ اغلب اختلافاتی که در مورد درمان نکردن یا قطع درمان یک بیمار پیش می آید، ناشی از اختلاف عقیده در این موضوع است. هدف ما از اقدامات پزشکی، ممکن است حفظ حیات بیمار، تسکین درد و آرامش بیمار، رضایت بیمار و همدلی با او یا بهبود کیفیت زندگی باشد که با ملاحظه هریک، ممکن است قضاوت ما در باب بیهوده بودن یک درمان تغییر کند. حتی ممکن است اقدام به درمان بیهوده، با هدف امید دادن به بیمار و تسکین روانی او صورت پذیرد. با توجه به اینکه در درمان همواره سود و فایده بیمار مدنظر است، ممکن است با دخالت دادن ارزش های بیمار، پای برخی منافع غیرواقعی و ذهنی نیز به میان آید، مثلاً بیماری ممکن است متقاضی یک IVF کاملا بی اثر باشد ولی اینکار به او این آرامش را میدهد که تا آخر عمر احساس کند که از هیچ تلاشی فروگذار نکرده است. یا ممکن است بیمار درباره درمان، دیدگاه های کاملاً شخصی و احیاناً غیرعلمی داشته باشد و پزشک را موظف به رعایت آن بداند.
کیفیت مطلوب حیات
کیفیت حیات شاخصی است که در ارزیابی خدمات سلامت، بهعنوان هدف درمانی، مورد توجه بسیاری از صاحبنظران است. به عقیدهی آنان طولانی کردن زندگی، زمانی ارزشمند است که بتواند سطح مطلوبی از زندگی را تامین کند و درمانی که چنین سطحی را فراهم نکند، بیهوده تلقی میشود. درصورت پذیرش این عقیده، با مشکل مهم تعیین استانداردی برای کیفیت مطلوب حیات روبه رو هستیم، به ویژه که بررسیهای متعددی نشان داده است که پزشکان اغلب سطح کیفیت زندگی بیماران را کمتر از خود بیماران ارزیابی میکنند و اغلب فاکتورهای غیرپزشکی مثل روابط اجتماعی بیمار را درنظر نمی گیرند.
اختلاف در ارزشهای پزشک و بیمار
یکی از جدیترین اختلافاتی که درباب درمان بیهوده پیش میآید و مباحث پرتنشی را به دنبال دارد، مواردی است که نتیجه به راحتی قابل پیشبینی است ولی درمورد موجه بودن یا نبودن نتیجه، اختلافنظر وجود دارد. این اختلاف در واقع اختلاف در ارزشهای پزشک و بیمار است. مثلاً در یک بیمار چه نوعی از » در حال مرگ، سؤال محوری اغلب این است که ممکن است پزشک معتقد «؟ حیات ارزش حفظ کردن دارد باشد که حیات نباتی یا سطوح پایین حیات در یک بیمار در حال مرگ، ارزش حفظ کردن ندارد، درحالی که بستگان بیمار بهویژه در زمینه اعتقادات مذهبی، حیات را در هر سطحی مقدس شمرده و حفظ آن را الزامی بدانند، در اینباره همچنین، میتوان به اختلاف در مبانی نظری افراد اشاره کرد. به عنوان مثال، درحالی که قائلین به تقدس حیات، حفظ حیات بیمار را در هر شرایطی ضروری میدانند، یک نتیجه گرا ممکن است طولانی شدن حیات، به هر قیمتی را به سود بیمار یا به سود جامعه نداند یا کیفیت حیات را مدنظر قرار دهد.
بیهوده بودن درمان، به معنای بی فایده بودن درمان و ناتوانی آن در دستیابی به هدف است. اولین سؤالی که ممکن است پیش آید، این است که هدف از درمان چیست و ما چه چیزی را فایده میدانیم؟ اغلب اختلافاتی که در مورد درمان نکردن یا قطع درمان یک بیمار پیش می آید، ناشی از اختلاف عقیده در این موضوع است. هدف ما از اقدامات پزشکی، ممکن است حفظ حیات بیمار، تسکین درد و آرامش بیمار، رضایت بیمار و همدلی با او یا بهبود کیفیت زندگی باشد که با ملاحظه هریک، ممکن است قضاوت ما در باب بیهوده بودن یک درمان تغییر کند. حتی ممکن است اقدام به درمان بیهوده، با هدف امید دادن به بیمار و تسکین روانی او صورت پذیرد. با توجه به اینکه در درمان همواره سود و فایده بیمار مدنظر است، ممکن است با دخالت دادن ارزش های بیمار، پای برخی منافع غیرواقعی و ذهنی نیز به میان آید، مثلاً بیماری ممکن است متقاضی یک IVF کاملا بی اثر باشد ولی اینکار به او این آرامش را میدهد که تا آخر عمر احساس کند که از هیچ تلاشی فروگذار نکرده است. یا ممکن است بیمار درباره درمان، دیدگاه های کاملاً شخصی و احیاناً غیرعلمی داشته باشد و پزشک را موظف به رعایت آن بداند.
کیفیت مطلوب حیات
کیفیت حیات شاخصی است که در ارزیابی خدمات سلامت، بهعنوان هدف درمانی، مورد توجه بسیاری از صاحبنظران است. به عقیدهی آنان طولانی کردن زندگی، زمانی ارزشمند است که بتواند سطح مطلوبی از زندگی را تامین کند و درمانی که چنین سطحی را فراهم نکند، بیهوده تلقی میشود. درصورت پذیرش این عقیده، با مشکل مهم تعیین استانداردی برای کیفیت مطلوب حیات روبه رو هستیم، به ویژه که بررسیهای متعددی نشان داده است که پزشکان اغلب سطح کیفیت زندگی بیماران را کمتر از خود بیماران ارزیابی میکنند و اغلب فاکتورهای غیرپزشکی مثل روابط اجتماعی بیمار را درنظر نمی گیرند.
اختلاف در ارزشهای پزشک و بیمار
یکی از جدیترین اختلافاتی که درباب درمان بیهوده پیش میآید و مباحث پرتنشی را به دنبال دارد، مواردی است که نتیجه به راحتی قابل پیشبینی است ولی درمورد موجه بودن یا نبودن نتیجه، اختلافنظر وجود دارد. این اختلاف در واقع اختلاف در ارزشهای پزشک و بیمار است. مثلاً در یک بیمار چه نوعی از » در حال مرگ، سؤال محوری اغلب این است که ممکن است پزشک معتقد «؟ حیات ارزش حفظ کردن دارد باشد که حیات نباتی یا سطوح پایین حیات در یک بیمار در حال مرگ، ارزش حفظ کردن ندارد، درحالی که بستگان بیمار بهویژه در زمینه اعتقادات مذهبی، حیات را در هر سطحی مقدس شمرده و حفظ آن را الزامی بدانند، در اینباره همچنین، میتوان به اختلاف در مبانی نظری افراد اشاره کرد. به عنوان مثال، درحالی که قائلین به تقدس حیات، حفظ حیات بیمار را در هر شرایطی ضروری میدانند، یک نتیجه گرا ممکن است طولانی شدن حیات، به هر قیمتی را به سود بیمار یا به سود جامعه نداند یا کیفیت حیات را مدنظر قرار دهد.
حق تصمیم گیری
اختلافی که در ارزشها و دیدگاههای افراد وجوددارد، موجب اتخاذ تصمیم های مختلف و حتی متضاد درباره شروع یا ادامه درمان یک بیمار میشود. یکی از سؤالات مهمی که در زمینه درمان بیهوده پیش می آید، این است که از نظر اخلاقی چه کسی حق تصمیم گیری دارد؟ در این زمینه، نظرات متفاوتی ارائه شده است:
١- بسیاری از محققان بر این عقیده اند که تصمیم گیرنده نهایی پزشک است و هیچ فرد دیگری صلاحیت قضاوت درباره بیهوده بودن یا نبودن یک درمان را ندارد. این گروه، عمدتاً تقلیل گرایانی هستند که مسائل مربوط به بیهودگی را از سنخ سایر مشکلات طبی می شمرند و آن را به یک مسأله حرفه ای تقلیل میدهند که پزشک با تکیه بر تجربیات و آموخته های خود، دراین باره به تشخیص میرسد و تصمیمگیری درباره آن را منحصرا در حیطه تخصصی پزشک موجه میدانند. ایرادی که به این دیدگاه وارد میشود، این است که ممکن است یک مورد خاص، در گذشته، مشابه نداشته باشد تا براساس آن تصمیم بگیریم. به علاوه، تجربیات بالینی نشان میدهد که حتی در بیمارانی که بیماری مشابه دارند، سیر بیماری تفاوتهای بسیاری را نشان میدهد، درحالی که قضاوت کردن براساس نتایج درمانی مثلاً صد بیمار قبلی، مستلزم این است که بیماران را یکسان فرض کنیم. نقد دیگری که به این پیش بینی وارد است، این است که این پیش بینی مستعد یک خطای بزرگ است و آن اینکه میتواند خودش، به طور اتوماتیک خودش را تایید کند. با پذیرش بیهوده بودن درمان، درمان قطع میشود و فرد میمیرد و این مرگ تاییدی بر اجتناب ناپذیر بودن مرگ او تلقی میشود.
اختلافی که در ارزشها و دیدگاههای افراد وجوددارد، موجب اتخاذ تصمیم های مختلف و حتی متضاد درباره شروع یا ادامه درمان یک بیمار میشود. یکی از سؤالات مهمی که در زمینه درمان بیهوده پیش می آید، این است که از نظر اخلاقی چه کسی حق تصمیم گیری دارد؟ در این زمینه، نظرات متفاوتی ارائه شده است:
١- بسیاری از محققان بر این عقیده اند که تصمیم گیرنده نهایی پزشک است و هیچ فرد دیگری صلاحیت قضاوت درباره بیهوده بودن یا نبودن یک درمان را ندارد. این گروه، عمدتاً تقلیل گرایانی هستند که مسائل مربوط به بیهودگی را از سنخ سایر مشکلات طبی می شمرند و آن را به یک مسأله حرفه ای تقلیل میدهند که پزشک با تکیه بر تجربیات و آموخته های خود، دراین باره به تشخیص میرسد و تصمیمگیری درباره آن را منحصرا در حیطه تخصصی پزشک موجه میدانند. ایرادی که به این دیدگاه وارد میشود، این است که ممکن است یک مورد خاص، در گذشته، مشابه نداشته باشد تا براساس آن تصمیم بگیریم. به علاوه، تجربیات بالینی نشان میدهد که حتی در بیمارانی که بیماری مشابه دارند، سیر بیماری تفاوتهای بسیاری را نشان میدهد، درحالی که قضاوت کردن براساس نتایج درمانی مثلاً صد بیمار قبلی، مستلزم این است که بیماران را یکسان فرض کنیم. نقد دیگری که به این پیش بینی وارد است، این است که این پیش بینی مستعد یک خطای بزرگ است و آن اینکه میتواند خودش، به طور اتوماتیک خودش را تایید کند. با پذیرش بیهوده بودن درمان، درمان قطع میشود و فرد میمیرد و این مرگ تاییدی بر اجتناب ناپذیر بودن مرگ او تلقی میشود.
٢- گروه دیگری از محققان تصمیم گیری را حق بیمار یا تصمیم گیرنده جانشین او می دانند. دلیل آنها این است که وقتی بیماری تقاضای درمانی را دارد که پزشک آن را بیهوده میداند، ادعای یک حق مثبت را دارد و آن دریافت کمک و رسیدگی است و این وظیفه پزشک است که تلاش کند تا او به حق خود برسد. نقدی که به این دیدگاه وارد است، این است که ممکن است تصمیم بیمار غیرمنطقی باشد و موجب شود که به بیمار رنج بیهوده ای تحمیل شود یا منابع محدود بهداشتی تلف شود، همچنین، اینکار با وجدان حرفه ای پزشک سازگار نیست.
٣- گروه دیگری معتقدند که تصمیمات مربوط به درمان بیهوده، باید براساس توافق عمومی اتخاذ شوند تا احتمال یک اقدام غیراخلاقی به حداقل برسد. با اینوجود، بارها دیده شده است که توافق عمومی به ویژه درمورد اقوام اقلیت، بر یک حکم ناعادلانه صورت گرفته است.
۴- دیدگاه دیگر معتقد است که حق با کسی است که بیشترین تاثیر را از یک تصمیم میپذیرد که این فرد اغلب بیمار است ولی در مواردی که هزینه سنگینی به سیستم سلامت وارد میشود، میتوان حق تصمیم گیری را به درمانگر داد.
٣- مشکلات عملی و تزاحمات رایج
در تعریف و تعیین موارد درمان بیهوده ابهامات و اختلاف سلیقه های زیادی وجود دارد ولی حتی پس از تطبیق تعریف بیهودگی بر یک درمان خاص، مشکل خاتمه نمی یابد؛ به ویژه در مورد بیماران درحال مرگ که بیهوده دانستن درمان به معنای مرگ قریب الوقوع بیمار است و هیجانات شدید و واکنشهای غیرعقلانی بستگان بیمار را به همراه دارد.در ادامه به دو مورد از مهمترین این موارد اشاره میشود:
الف: تقاضای درمان بیهوده و اتونومی بیمار مهمترین مسأله ای که درزمینه درمان بیهوده در سیستم بهداشتی کشورها، مشکلات پرتنش و گاه پرجنجالی را ایجاد میکند، تعارض بین وظیفه حرفهای پزشک مبنی بر پرهیز از درمان بیهوده و احترام به حق اتونومی بیمار است. این مسأله، به ویژه در کشورهایی مشکل ساز میشود که به اتونومی بیماران بهای بسیاری داده میشود.
از عوامل مهم در حل این نوع اختلافات، دیدگاه ما در مورد نوع رابطه پزشک با بیمار و قهری بودن یا قراردادی بودن این رابطه است که در پسزمینه بسیاری از تعارضات اخلاقی به چشم می خورد. در پزشکی سنتی، پزشک براساس الزامات درونی خود، اقدام به انجام وظایف خود میکرد و درمان بیهوده را انجام نمیداد، درحالی که قراردادی بودن ارتباط پزشک با بیمار، بدین معناست که آنها، براساس نوعی قرارداد، درقبال یکدیگر مسؤولیت دارند و وظیفه پزشک الزام به قرارداد است. در این دیدگاه که ویژگی پزشکی نوین است، اغلب، پزشک نقش ارائه دهنده خدمات به افراد متقاضی را دارد و پزشکی، تجارت یا معامله ای است که خدمات تکنولوژیک و اطلاعات را با تقاضا و نیازهای افراد مستقل مبادله میکند. براساس این دیدگاه، بیمار، یک مشتری محسوب میشود و زمانیکه تقاضای درمان بیهوده ای را دارد، پزشک باید به درمان او بپردازد. در حالی که این کار با تفکر اخلاقی متعارف ما سازگار نیست. نقد دیگری که بر این دیدگاه وارد است، این است که مشتری بودن بیمار با مشتری بودن در یک سوپرمارکت متفاوت است و نباید جایگاه پزشک را به جایگاه یک فروشنده کالا تقلیل داد. نقش سنتی پزشک به عنوان تامین کننده خیر و خدمت، بسیار مطلوبتر از چنین نگرشی است ٢٥ صرفنظر از هریک از این دیدگاهها، توجه به عواملی که موجب تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار میشود، کمک بزرگی به حل این مسأله میکند. تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار یا تصمیم گیرنده جایگزین او، علل مختلفی دارد. یکی از مهمترین و جدیترین آنها وجود اختلاف بین ارزشهای بیمار و پزشک است که به سادگی برطرف نمیشود ولی ناشایع است. یکی از شایعترین عوامل ایجاد این مشاجرات، بی اعتمادی و بی اعتنایی کادر درمانی به واکنشهای عاطفی بستگان بیمار است. مسائل شخصی همراهان، مانند احساس گناه نسبت به بیمار یا عواقب سنگین مرگ بیمار مثلاً از دست دادن یک امتیاز مهم در صورت فوت بیمار، میتواند عامل مهمی در پافشاری بستگان بیمار برای ادامهی درمان باشد.
بیماری که از همه چیز ناامید شده، ممکن است حتی به احتمال کمتر از یک درصد هم اهمیت بدهد یا ممکن است نظر پزشک را به حساب یک اشتباه تشخیصی بگذارد. اصولاً در شرایط حساس و خاص، ما بیشتر با هیجانات افراد مواجه هستیم تا با رفتارهای عقلانی و منطقی.
عوامل اجتماعی نیز میتواند به این مشکل دامن بزند، مثلاً نابرابری هایی که در طول تاریخ در درمان سیاهپوستان انجام شده، موجب بی اعتمادی آنها به سیاستگذاران و نظام سلامت کشور شده است؛ از این رو، ممکن است یک بیمار سیاهپوست، ادعای پزشک سفیدپوست را مبنی بر بیهوده بودن یک درمان، به حساب سهل انگاری و بی اعتنایی او گذاشته و آن را نپذیرد. بیمار ممکن است اعتقادات و تصورات خاصی درمورد مرگ، زندگی یا بیماری داشته باشد و به این دلیل خواستار یک اقدام درمانی خاص مثلاً تجویز آنتی بیوتیک یا کورتون باشد، درحالی که تجربه قبلی بیمار در باب موفقیت آمیز بودن یک درمان بیهوده مثل آنتی بیوتیک تراپی در سرماخوردگی میتواند کاملا اتفاقی یا مربوط به اثر پلاسبو باشد. در هنگام بروز این تعارضات، وجود تعاملی بین طرفین بحث برای رسیدن به یک تصمیم مشترک ضروری است. اغلب این مشاجرات با صرف وقت کافی، ایجاد اعتماد، رفع علل تقاضای درمان بیهوده و گرفتن کمک یا مشاوره از دیگران برطرف میشود ولی اگر با وجود مذاکره و مشورت گرفتن از سایرین، توافق حاصل نشد، وجود یک استاندارد مورد قبول جامعه، برای ختم اختلافات لازم خواهد بود که در مرحله اول میتواند توسط کمیته اخلاق بیمارستان و در مرحله بعد، توسط مراجع قانونی کشور ارائه شود. در هر حال، این مسائل باید تا حد امکان پیش بینی شده و راهکارهای مناسب و دستورالعمل های اخلاقی یا حقوقی ازقبل برای آن در نظر گرفته شود.
الف: تقاضای درمان بیهوده و اتونومی بیمار مهمترین مسأله ای که درزمینه درمان بیهوده در سیستم بهداشتی کشورها، مشکلات پرتنش و گاه پرجنجالی را ایجاد میکند، تعارض بین وظیفه حرفهای پزشک مبنی بر پرهیز از درمان بیهوده و احترام به حق اتونومی بیمار است. این مسأله، به ویژه در کشورهایی مشکل ساز میشود که به اتونومی بیماران بهای بسیاری داده میشود.
از عوامل مهم در حل این نوع اختلافات، دیدگاه ما در مورد نوع رابطه پزشک با بیمار و قهری بودن یا قراردادی بودن این رابطه است که در پسزمینه بسیاری از تعارضات اخلاقی به چشم می خورد. در پزشکی سنتی، پزشک براساس الزامات درونی خود، اقدام به انجام وظایف خود میکرد و درمان بیهوده را انجام نمیداد، درحالی که قراردادی بودن ارتباط پزشک با بیمار، بدین معناست که آنها، براساس نوعی قرارداد، درقبال یکدیگر مسؤولیت دارند و وظیفه پزشک الزام به قرارداد است. در این دیدگاه که ویژگی پزشکی نوین است، اغلب، پزشک نقش ارائه دهنده خدمات به افراد متقاضی را دارد و پزشکی، تجارت یا معامله ای است که خدمات تکنولوژیک و اطلاعات را با تقاضا و نیازهای افراد مستقل مبادله میکند. براساس این دیدگاه، بیمار، یک مشتری محسوب میشود و زمانیکه تقاضای درمان بیهوده ای را دارد، پزشک باید به درمان او بپردازد. در حالی که این کار با تفکر اخلاقی متعارف ما سازگار نیست. نقد دیگری که بر این دیدگاه وارد است، این است که مشتری بودن بیمار با مشتری بودن در یک سوپرمارکت متفاوت است و نباید جایگاه پزشک را به جایگاه یک فروشنده کالا تقلیل داد. نقش سنتی پزشک به عنوان تامین کننده خیر و خدمت، بسیار مطلوبتر از چنین نگرشی است ٢٥ صرفنظر از هریک از این دیدگاهها، توجه به عواملی که موجب تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار میشود، کمک بزرگی به حل این مسأله میکند. تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار یا تصمیم گیرنده جایگزین او، علل مختلفی دارد. یکی از مهمترین و جدیترین آنها وجود اختلاف بین ارزشهای بیمار و پزشک است که به سادگی برطرف نمیشود ولی ناشایع است. یکی از شایعترین عوامل ایجاد این مشاجرات، بی اعتمادی و بی اعتنایی کادر درمانی به واکنشهای عاطفی بستگان بیمار است. مسائل شخصی همراهان، مانند احساس گناه نسبت به بیمار یا عواقب سنگین مرگ بیمار مثلاً از دست دادن یک امتیاز مهم در صورت فوت بیمار، میتواند عامل مهمی در پافشاری بستگان بیمار برای ادامهی درمان باشد.
بیماری که از همه چیز ناامید شده، ممکن است حتی به احتمال کمتر از یک درصد هم اهمیت بدهد یا ممکن است نظر پزشک را به حساب یک اشتباه تشخیصی بگذارد. اصولاً در شرایط حساس و خاص، ما بیشتر با هیجانات افراد مواجه هستیم تا با رفتارهای عقلانی و منطقی.
عوامل اجتماعی نیز میتواند به این مشکل دامن بزند، مثلاً نابرابری هایی که در طول تاریخ در درمان سیاهپوستان انجام شده، موجب بی اعتمادی آنها به سیاستگذاران و نظام سلامت کشور شده است؛ از این رو، ممکن است یک بیمار سیاهپوست، ادعای پزشک سفیدپوست را مبنی بر بیهوده بودن یک درمان، به حساب سهل انگاری و بی اعتنایی او گذاشته و آن را نپذیرد. بیمار ممکن است اعتقادات و تصورات خاصی درمورد مرگ، زندگی یا بیماری داشته باشد و به این دلیل خواستار یک اقدام درمانی خاص مثلاً تجویز آنتی بیوتیک یا کورتون باشد، درحالی که تجربه قبلی بیمار در باب موفقیت آمیز بودن یک درمان بیهوده مثل آنتی بیوتیک تراپی در سرماخوردگی میتواند کاملا اتفاقی یا مربوط به اثر پلاسبو باشد. در هنگام بروز این تعارضات، وجود تعاملی بین طرفین بحث برای رسیدن به یک تصمیم مشترک ضروری است. اغلب این مشاجرات با صرف وقت کافی، ایجاد اعتماد، رفع علل تقاضای درمان بیهوده و گرفتن کمک یا مشاوره از دیگران برطرف میشود ولی اگر با وجود مذاکره و مشورت گرفتن از سایرین، توافق حاصل نشد، وجود یک استاندارد مورد قبول جامعه، برای ختم اختلافات لازم خواهد بود که در مرحله اول میتواند توسط کمیته اخلاق بیمارستان و در مرحله بعد، توسط مراجع قانونی کشور ارائه شود. در هر حال، این مسائل باید تا حد امکان پیش بینی شده و راهکارهای مناسب و دستورالعمل های اخلاقی یا حقوقی ازقبل برای آن در نظر گرفته شود.
ب: قطع درمان و ملاحظه تقدس حیات
اگرچه دیدگاه های مذهبی اغلب مباحث مربوط به بیهودگی را تحت تاثیر قرار میدهد، مهمترین چالشی که در این زمینه ایجاد میشود و گاهی در تقابل جدی با سایر دیدگاهها برآمده و موجب ابهامات اجرایی بسیاری می شود، مسأله تقدس حیات و در نتیجه عدم جواز قطع درمان است. بر اساس دیدگاه اغلب ادیان، حیات امری مقدس بوده و انسانها موظفند که به آن احترام بگذارند. بر این اساس، کشتن انسانها نهی شده و به حفظ جان انسانها فرمان اکید داده شده است. این فرمانها با چنین تاکیدی مانع از این میشود که پیروان این ادیان، بیماری را به حال خود رها کنند، حتی اگر این درمان کم اثر باشد یا هزینه غیرمنطقی و بسیار زیادی را طلب کند.
دیدگاه اسلام نیز در باب حیات بسیار سختگیرانه است در هر موردی که حفظ » ، تاجایی که براساس احکام فقه شیعه نفس، بر ارتکاب حرام، توقف داشته باشد، ارتکاب آن واجب است بنابراین، اگر حیات انسان یا حتی حیوانی متوقف بر غصب اموال دیگران باشد، اینکار جایز و بلکه واجب است. مثلاً میتوان غذا یا دارو یا نخ بخیه را به زور از کسی که آن را دارد و از دادن آن امتناع میکند و نیز نیاز ضروری به آن ندارد گرفت. MIGNA.IR همچنین، اگر حفظ جان یا سلامتی مسلمانی متوقف بر قطع و پیوند عضو میتی باشد، اذن قبلی و وصیت او و حتی اجازه ورثه لازم نیست.
نکته دیگر اینکه هر هزینه ای که برای حفظ حیات جانداری لازم باشد، باید پرداخت شود، مگر امر مهمتری در کار باشد. این امر به جهت تقدس ذاتی حیات است که شامل سایر جانداران نیز میشود، مثلاً زمانی که ترس غرق شدن کشتی وجود دارد و باید برای سبک شدن کشتی، همه چیز را به آب بیندازند، لازم است که از هلاک حیوان تاحد ممکن احتراز شود و تا زمانی که شئ ای وجود دارد، موجود زنده ای را به آب نیندازند، درحالی که ممکن است ارزش آن اموال بیش از ارزش حیوانات باشد. یعنی بالابودن هزینه درمان، به خودی خود نمیتواند توجیهی بر قطع یک درمان غیرمنطقی یا درمانی که احتمال موفقیت آن بسیار کم است باشد. البته اگر درمان کاملا بیهوده باشد و عرفاً حیات بیمار را طولانی نکند، الزامی به ادامه درمان نیست.
ج: مشکلات مالی
محدودیت منابع مالی یا سایر امکانات درمانی حکم میکند که توزیع منابع بهصورت سازماندهی شده انجام شود. بدیهی است که تخصیص منابع به بیمارانی مانند بیماران مرگ مغزی که از درمان هیچ سودی نمیبرند یا سود بسیار کمی میبرند، مستلزم حذف هزینه هایی در قسمتهای دیگر بهداشت و درمان خواهد بود و تمرکز منابع مالی به این سمت، به منزله به مخاطره انداختن حیات سایر انسانها است. در اینجا باید با اولویت دادن به حیات انسانهای دیگری که با درمان نجات مییابند، منابع درمانی را به بخشهای مهمتر تخصیص دهیم. با ملاحظه این امر، با کارشناسی ابعاد فردی و اجتماعی مسأله و با در نظر گرفتن مقدار کلی امکانات در توزیع منابع، میتوان با اولویت بندیهای دقیق، به دستورالعملها و سیاستگذاریهای مناسب و معقول دست یافت. از اینرو، ابعاد گوناگون و عواقب کوتاه مدت و درازمدت این کار باید توسط کارشناسان سنجیده شود و با اجتناب از درمانهای پرهزینه و بیهوده، امکانات درمانی را بر مبنای اولویتها به بیماران تخصیص داد.
بحث و نتیجه گیری
مباحث مربوط به درمان بیهوده از مباحث ناشایع اما پرتنشی است که از یکسو میتواند به محرومیت برخی از بیماران از خدمات درمانی منجر شود و از سوی دیگر، به اتلاف سرمایه های محدود حوزه سلامت منتهی شود. بیهودگی با عوامل متعددی چون ویژگیهای فرهنگی و اجتماعی، نظام ارزشی پزشک و بیمار، اهداف درمانی، مسائل عاطفی و مسائل کاملا شخصی گره میخورد و این تنوع، امکان دسترسی به یک توافق عام را نامحتمل میکند. با این اوصاف میتوان گفت که: بخشی از مشکلات مربوط به درمان بیهوده، بدون حل مسائل نظری و مطالعات کارشناسانه عملی قابل رفع نیست. در اینگونه امور، لازم است که متخصصان رشته های مختلف، به بررسی ابعاد مختلف این مشکل بپردازند. مباحث مربوط به وجوب حفظ نفس و تقدس حیات و ملاحظات مربوط به سرانه درمان و سیاستگذاری های متناسب با آن، همچنین، کسب اطلاعات تجربی مربوط به سیر بیماریها، به منظور پیش بینی هرچه دقیقتر نتایج درمان از این گروهند.
بخش دیگر، اموری هستند که نیاز به درایت پزشک و تیم درمانگر دارند. اولین مرحله در حل مشکل تقاضای درمان بیهوده، تلاش برای شناخت ابعاد مسأله است که ممکن است مسائل عاطفی، بی اعتمادی به پزشک یا دلایل کاملا شخصی باشد. با آگاهی به علل تقاضای بیمار و بستگان او ممکن است بتوان به توافق عادلانهای دست یافت. اگر به وسیله مذاکره توافق حاصل نشد، نیاز به وجود یک دستورالعمل کارشناسی شده و از پیش تعیین شده هست که با استناد به آن تصمیم مشخصی اتخاذ شود.
در تمام موارد درمان، باید به خاطر داشت که بین درمان و مراقبت تفاوت هست. درمان و حفظ حیات نقطه پایان دارد، درحالی که مراقبت بی انتهاست و این امر، توجه بیشتر به طب تسکینی و مدیریت درد را میطلبد.
در نهایت، بخش مهمی از مشکلات مربوط به درمان بیهوده، ناشی از انگیزه های غیراخلاقی و حتی سودجویی های افراد یا ارگانهای مختلف است. این مسائل که بسیار پیچیده بوده و طیف بسیار متنوعی از مشکلات را در برمیگیرد، ابعاد پیدا و پنهان بسیاری دارد و نیازمند بررسیهای دقیق، رفع خلاهای قانونی و وضع قوانین کارآمد و حتی دخالتهای قضایی است. در برخی موارد نیز نیاز به فرهنگسازی گسترده در بیماران و پزشکان دارد.
مباحث مربوط به درمان بیهوده از مباحث ناشایع اما پرتنشی است که از یکسو میتواند به محرومیت برخی از بیماران از خدمات درمانی منجر شود و از سوی دیگر، به اتلاف سرمایه های محدود حوزه سلامت منتهی شود. بیهودگی با عوامل متعددی چون ویژگیهای فرهنگی و اجتماعی، نظام ارزشی پزشک و بیمار، اهداف درمانی، مسائل عاطفی و مسائل کاملا شخصی گره میخورد و این تنوع، امکان دسترسی به یک توافق عام را نامحتمل میکند. با این اوصاف میتوان گفت که: بخشی از مشکلات مربوط به درمان بیهوده، بدون حل مسائل نظری و مطالعات کارشناسانه عملی قابل رفع نیست. در اینگونه امور، لازم است که متخصصان رشته های مختلف، به بررسی ابعاد مختلف این مشکل بپردازند. مباحث مربوط به وجوب حفظ نفس و تقدس حیات و ملاحظات مربوط به سرانه درمان و سیاستگذاری های متناسب با آن، همچنین، کسب اطلاعات تجربی مربوط به سیر بیماریها، به منظور پیش بینی هرچه دقیقتر نتایج درمان از این گروهند.
بخش دیگر، اموری هستند که نیاز به درایت پزشک و تیم درمانگر دارند. اولین مرحله در حل مشکل تقاضای درمان بیهوده، تلاش برای شناخت ابعاد مسأله است که ممکن است مسائل عاطفی، بی اعتمادی به پزشک یا دلایل کاملا شخصی باشد. با آگاهی به علل تقاضای بیمار و بستگان او ممکن است بتوان به توافق عادلانهای دست یافت. اگر به وسیله مذاکره توافق حاصل نشد، نیاز به وجود یک دستورالعمل کارشناسی شده و از پیش تعیین شده هست که با استناد به آن تصمیم مشخصی اتخاذ شود.
در تمام موارد درمان، باید به خاطر داشت که بین درمان و مراقبت تفاوت هست. درمان و حفظ حیات نقطه پایان دارد، درحالی که مراقبت بی انتهاست و این امر، توجه بیشتر به طب تسکینی و مدیریت درد را میطلبد.
در نهایت، بخش مهمی از مشکلات مربوط به درمان بیهوده، ناشی از انگیزه های غیراخلاقی و حتی سودجویی های افراد یا ارگانهای مختلف است. این مسائل که بسیار پیچیده بوده و طیف بسیار متنوعی از مشکلات را در برمیگیرد، ابعاد پیدا و پنهان بسیاری دارد و نیازمند بررسیهای دقیق، رفع خلاهای قانونی و وضع قوانین کارآمد و حتی دخالتهای قضایی است. در برخی موارد نیز نیاز به فرهنگسازی گسترده در بیماران و پزشکان دارد.
منصوره مدنی
دانشجوی دکترای اخلاق پزشکی مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی، گروه اخلاق پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران
منابعدانشجوی دکترای اخلاق پزشکی مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی، گروه اخلاق پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران
1- Jerker NS, Schneiderman LJ. Futility and rationing. Am J Med 1992; 92(2): 189-6.
٢- آرامش ک. بیهودگی در پزشکی. مجله ایرانی اخلاق و .۴۷-۵۲ :( تاریخ پزشکی ۱۳۸۷ ؛ دوره ۱ شماره ۴
3- Cowley C. Medical Ethics, Ordinary Concepts and Ordinary Lives. New York: Palgrave Macmillan; 2008, p.85, 182-183.
4- Lo B. Resolving Ethical Dilemmas, a Guide for Clinicians, Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2005, p.61.
5- Lantos JD, Singer PA, Robert M, et al. The illusion of futility in clinical practice. Am J Med1989; 87(1); 81-4.
6- Lawson DA. Futility. Current Anaesth Crit Care 2004; 15: 219-23.
7- Mohindra RK. Medical futility: a conceptual model. J Med Ethics 2007; 33(2): 71-5.
8- Scanlon A, Murphy M. Medical futility in the care of non-competent terminally ill patient: Nursing perspectives and responsibilities. Aust Crit Care 2012, PMID: 23218919
9- Young R. Medically Assisted Death. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2007, p. 31-32.
10- Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990; 112(12): 949- 54.
11- Caocci G, Pisu S, Vacca A, et al. Clinical, psychological and ethical dilemmas: the case of unrelated bone marrow transplantation in adult thalassemic Patients. In: Murphy D. Longo D. Encyclopedia of Psychology of Decision Making. New York: Nova Science Publishers; 2009, p. 106-7.
12- Jonsen AR, Siegler M. Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 6th edition. MC: Graw Hill; 2006, p 29.
13- Ewer MS. The definition of medical futility: are we trying to define the wrong term? Heart Lung 2001; 30(1): 3-4.
14- Baqeri A. Controversy over medical futility. First UNESCO Bangkok Bioethics Roundtable; 2005.
15- Schneiderman LJ, Faber-Langendoen K Jecker NS. Beyond futility to an ethic of care. Am J Med 1994; 96(2): 110-4.
16- Kleespies PM, Miller PJ, Preston TA .End of Life Choices in Decision Making Near the End of Life Issues, Developments ,and Future Directions. New York: Routledge Taylor & Francis Group; 2009, p133.
17- Bayley C. Hospital, contemporary ethical problems of the. In: Stephen G (ed). Encyclopedia of Bioethics, 3rd edition. USA: Macmillan Reference; 2004, p. 1181.
18- Dickenson D, Richard H, Michael P. The Cambridge Medical Ethics Workbook, Second Edition. New York: Cambridge University Press; 2010, p. 10.
19 - اسلامی تبار ش، آیت اللهی م. مسائل اخلاقی و حقوقی ، در قتل ترحم آمیز، چاپ اول. تهران: انتشارات مجد؛ ۱۳۸۶ . ص ۱۲۰
٢٠ - لاریجانی ب. پزشک وملاحظات اخلاقی، چاپ اول. ب. پزشک وملاحظات اخلاقی، چاپ اول. . تهران: برای فردا؛ ۱۳۸۳ ، جلد دوم،ص ۱۵۲
21-Kopelman LM. Conceptual and moral disputes about futile and useful treatments. J Med Philos 1995; 20(2): 109-21.
22- Davis JK. Futility, conscientious refusal, and who gets to decide. J Med Philos 2008; 33(4): 356-73.
23- Erde EL. A method of ethical decision making. In: Monagle JF, Thomasma DC. Health Care Ethic: Critical Issues for The 21st Century. Sudbury, USA: Jones and Bartlett; 2005, p 534.
24- Ten Have H. A helping and caring profession: medicine as a normative practice. Clin Bioethics 2005; 26: 75-97.
25- Schwartz L, Preece PE, Henry RA. Medical Ethic: A Case-based Approach. Philadelphia: Saunders WB company; 2003, p. 71.
26- Anonymous. EPEC, The education for physicians on end of life care. http://endlink.lurie.northwestern.edu/advance_car e_planning/module1.pdf.(accessed in 2012)
27- Snyder JE, Gauthier CC. Evidence eased medical ethics: cases for practice based learning. Totowa, USA: Humana Press; 2008, p. 6.
٢٨ - موسوی خمینی ر. تحریر الوسیلة. ترجمهی اسلامی ع. چاپ بیست و یکم. قم: دفتر انتشارات اسلامی؛ ۱۴۲۵ ، جلد . ۳،ص ۲۹۹
٢٩ - نجفی صاحب الجواهر م. جواهر الکلام فی شرح شرائع الإسلام، چاپ هفتم. بیروت: دارإحیاء التراث العربی؛ . ۱۴۰۴ ، جلد ۳۱ ،ص ۳۹۶
٣٠ - علامه حلّی ح. قواعد الأحکام فی معرفة الحلال و ، الحرام، چاپ اول. قم: دفتر انتشارات اسلامی؛ ۱۴۱۳ ، جلد ۳ . ص ۱۱۸
٣١ - لنکرانی م. جامع المسائل (فارسی - فاضل)، چاپ . یازدهم. قم: انتشارات امیر قلم؛جلد ۱،ص ۵۷۴
٣٢ - عاملی شهید ثانی ز. مسالک الأفهام إلی تنقیح شرائع ، الإسلام، چاپ اول. قم: مؤسسة المعارف الإسلامیة؛ ۱۴۱۳ . جلد ۱۵ ،ص ۳۸۳
٣٣ - خامنه ای ع. پزشکی در آیینه اجتهاد. طرح و تحقیق ، محمدزاده خ ع، چاپ اول. قم: انتشارات انصاریان؛ ۱۳۷۵ . ص ۱۷۷
۳۴ - حسینی شیرازی م. الفقه و القواعدالفقهیة، چاپ اول. . بیروت: مؤسسه امام رضا ع ؛ ١٤١٣ ه ق،ص
٢٠ - لاریجانی ب. پزشک وملاحظات اخلاقی، چاپ اول. ب. پزشک وملاحظات اخلاقی، چاپ اول. . تهران: برای فردا؛ ۱۳۸۳ ، جلد دوم،ص ۱۵۲
21-Kopelman LM. Conceptual and moral disputes about futile and useful treatments. J Med Philos 1995; 20(2): 109-21.
22- Davis JK. Futility, conscientious refusal, and who gets to decide. J Med Philos 2008; 33(4): 356-73.
23- Erde EL. A method of ethical decision making. In: Monagle JF, Thomasma DC. Health Care Ethic: Critical Issues for The 21st Century. Sudbury, USA: Jones and Bartlett; 2005, p 534.
24- Ten Have H. A helping and caring profession: medicine as a normative practice. Clin Bioethics 2005; 26: 75-97.
25- Schwartz L, Preece PE, Henry RA. Medical Ethic: A Case-based Approach. Philadelphia: Saunders WB company; 2003, p. 71.
26- Anonymous. EPEC, The education for physicians on end of life care. http://endlink.lurie.northwestern.edu/advance_car e_planning/module1.pdf.(accessed in 2012)
27- Snyder JE, Gauthier CC. Evidence eased medical ethics: cases for practice based learning. Totowa, USA: Humana Press; 2008, p. 6.
٢٨ - موسوی خمینی ر. تحریر الوسیلة. ترجمهی اسلامی ع. چاپ بیست و یکم. قم: دفتر انتشارات اسلامی؛ ۱۴۲۵ ، جلد . ۳،ص ۲۹۹
٢٩ - نجفی صاحب الجواهر م. جواهر الکلام فی شرح شرائع الإسلام، چاپ هفتم. بیروت: دارإحیاء التراث العربی؛ . ۱۴۰۴ ، جلد ۳۱ ،ص ۳۹۶
٣٠ - علامه حلّی ح. قواعد الأحکام فی معرفة الحلال و ، الحرام، چاپ اول. قم: دفتر انتشارات اسلامی؛ ۱۴۱۳ ، جلد ۳ . ص ۱۱۸
٣١ - لنکرانی م. جامع المسائل (فارسی - فاضل)، چاپ . یازدهم. قم: انتشارات امیر قلم؛جلد ۱،ص ۵۷۴
٣٢ - عاملی شهید ثانی ز. مسالک الأفهام إلی تنقیح شرائع ، الإسلام، چاپ اول. قم: مؤسسة المعارف الإسلامیة؛ ۱۴۱۳ . جلد ۱۵ ،ص ۳۸۳
٣٣ - خامنه ای ع. پزشکی در آیینه اجتهاد. طرح و تحقیق ، محمدزاده خ ع، چاپ اول. قم: انتشارات انصاریان؛ ۱۳۷۵ . ص ۱۷۷
۳۴ - حسینی شیرازی م. الفقه و القواعدالفقهیة، چاپ اول. . بیروت: مؤسسه امام رضا ع ؛ ١٤١٣ ه ق،ص
منبع: میگنا به نقل از سایت https://ijme.tums.ac.ir
