سایت تخصصی روانشناسی

شنوایی طبیعی عبارت است از توان درک و فهم گفته‌های دیگران بدون نیاز به وسایل کمکی یا روش‌های خاص (1). بر اساس این تعریف کسی که شنوایی او آسیب دیده است برای درک و فهم صحبت‌های دیگران نیاز به ابزارها یا روش‌های ویژه‌ای دارد. قانون آموزشی افراد با ناتوانی، ناشنوایی را نوعی آسیب شنوایی تعریف می‌کند که شدت آن در حدی باشد که دانش آموز قادر به پردازش اطلاعات کلامی دیگران بدون سمعک نباشد (2). آسیب‌های شنوایی در بین حدود 28 میلیون آمریکایی گزارش شده است. و از این میزان 1 درصد با آسیب شنوایی شدید هستند (1). کارکردهای اجرایی[1] نوعی مهارت شناختی عالی مغز است و در بردارنده کارکردهای کنترل هدفمند می باشد. این مهارتها و توانایی های شناختی برای رفتارهای هدفمند و سازگاری با تغییرات محیطی ضروریند و اغلب عهده دار مهارت های شناختی نظیر توجه، زبان، ادراک، ایجاد سطوح بالاتر، تفکر خلاق یا انتزاعی می باشند(3،4،5). کارکردهای اجرایی دارای مولفه های گوناگونی مثل خودگردانی، حافظه کاری، ادراک زمان، تصمیم گیری، برنامه ریزی، بازداری، هماهنگی و کنترل توالی اعمال هستند. کارکردهای اجرایی فرایندی است که عهده دار اعمال کنترل سطح بالاست و بخصوص برای حفظ اهداف ذهنی ویژه و به نتیجه رساندن آنها ضروری می باشد (6). تحقیقات بسیاری نشان می دهد که بازداری یکی از مولفه های اساسی و بنیادی کارکردهای اجرایی است (7).

اصولی ترین  مولفه های اجرایی  شامل برنامه ریزی، اجرا و ارزیابی است که اجازه ادغام حوزه های متفاوت برای بررسی مجدد را فراهم می سازد(8).این کارکردها، مؤلفه های "سرد" کارکردهای اجرایی نامیده می شوند، زیرا فرایندهای شناختی منطبق با آنها تمایلی به درگیر کردن برانگیختگی هیجانی نداشته و بیشتر به صورت "مکانیکی" یا "منطقی" می باشند. از طرف دیگر، آن کارکردهای اجرایی که بیشتر "هیجانات"، "باورها" و یا "خواسته ها" را درگیر می کنند مثل تجربه تنبیه و پاداش، تنظیم رفتار اجتماعی فرد و انجام تصمیم گیری که مستلزم تفسیر شخصی و هیجانی است به عنوان مؤلفه های "گرم" مورد توجه قرار می گیرند (9). کارکرد های اجرایی در بر دارنده کارکرد های روانی متعددی مثل تصمیم گیری،‌ برنامه ریزی،‌ بازداری، زنجیره سازی و رشد برنامه ریزی برای عمل و برون دادهای حرکتی می باشد. در واقع، کارکردهای اجرایی، برنامه ریزی اعمال، ایجاد و توسعه برون دادهای حرکتی جدید که در پاسخ به موقعیت های خارجی انطباقی هستند را برعهده دارد. بر اساس نظریه لوریا (1966،1973) مغز انسان از سه واحد کارکردی اساسی تشکیل شده است که به صورت برهم کنشی با هم ارتباط دارند. واحد اول در ساقه مغز قرار دارد و مسئول تنظیم و حفظ انگیختگی مغز است. واحد دوم مسئول کدگذاری، پردازش و ذخیره اطلاعات است و در ناحیه گیجگاهی، آهیانه ای و پس سری جای گرفته است. سومین واحد کنشی در ناحیه پیشین مغز قرار دارد (یعنی قطعه های پیشانی) و کارکردهای آن شامل برنامه ریزی، تنظیم و تائید رفتار انسان است. لوریا در داخل ناحیه سوم، قشر پیش پیشانی را به عنوان "فوق ساختاری" در نظر گرفت که فعالیت مغزی یا رفتار را کنترل یا تنظیم می کند. قشر پیش پیشانی با سایر واحدهای کارکردی مغز ارتباط دارد و می تواند کارکردهای سایر نواحی مغز را یکپارچه کند. به عبارت دیگر قشر پیش پیشانی یکی از نواحی عمده مغز است که داده های درونی ارگانیسم را با داده های محیط بیرونی یکپارچه و همگرا می کند  کنترل شناختی، کارکرد اولیه و اصلی قشر پیش پیشانی می باشد که این کنترل، توسط افزایش  تقویت اعصاب حسی یا حرکتی درگیر در محیط بیرونی انجام می شود. بین قشر پیش پیشانی و قشرهای حسی، حرکتی و لیمبیک ارتباط متقابلی وجود دارد که در کنترل شناختی وساطت می کند(10،11).

مطالعات رشدی با استفاده از تکالیف عصب روانشناختی استاندارد، نشان داده اند که کارکرد های اجرایی دوره رشد طولانی مدتی دارد که از اوایل کودکی آغاز شده و تا نوجوانی تداوم می یابد (12،13، 14). کارکردهای اجرایی در خلال سالهای پیش از دبستان رشد و با افزایش سن کودک تحول می یابند و به تدریج به فرد کمک می کنند تا رفتارهای پیچیده تر، انعطاف پذیرتر و خودنظم دهنده تری را نشان دهند (15، 16).

یافته ها

حافظه کاری ضعیف، اشکال در برنامه ریزی و استدلال، فقدان انعطاف در موقعیت های نوظهور، نشانگان وابستگی محیطی ، اختلال در توجه انتخابی، رفتار درجاماندگی،  بی کنشی روانشناختی ، اختلال در رفتار هدفمند  از جمله مشکلات شناختی کودکان ناشنوا است(17). در تحقیقی که از آزمون وودکاک جانسون برای نوشتن دانش آموزان ناشنوا مورد استفاده قرار گرفت،  نمرات  خرده آزمونهای ( بازداری، جابجایی، حافظه ی کاری) بریف دانش آموزان ناشنوا  نشان داد که کودکان ناشنوا در تمام این خرده آزمونها از دانش آموزان شنوا  توانمندی کمتری دارند. یافته هایی که توسط هورن و همکاران در سال 2004 انجام گرفت نیز نشان داد که کودکان ناشنوا در مهارتهای رسم کردن  و کپی کردن، کارکردهای شناختی که شامل برنامه ریزی حرکتی، کارکردهای اجرایی شناختی، طیف دیداری و حافظه کاری در مقایسه با کودکان عادی ضعیف تر عمل می کنند(18، 19). بورگس و شالیس (1996)، اختلال حافظه را به اختلال در فرایند نظارتی، ارتباط می دهند. طبق نظریه نظام توجهی نظارتی بورگس و شالیس، نظام توجهی و نظارتی، کنترل آگاهانه توجه را بر عهده دارد. این نظام در سایر موقعیت ها از جمله برنامه ریزی و تصمیم گیری، اصلاح خطا، موقعیت های خطرناک،  ایجاد اعمال جدید و بدیع و برای نادیده گرفتن پاسخ های عادتی توسط ارگانیسم فعال می شود(20).

 تحقیقات همبستگی مثبتی را بین مهارتهای حافظه دیداری ( حافظه باز شناختی، تاخیر در یادآوری، نقص های یادگیری) که با حافظه شناختی  مرتبط است نشان داده است(21). 

بین آسیب زبان و آسیب کارکردهای اجرایی ارتباط وجود دارد(22). در تحقیقی که ارتباط بین زبان، کارکرداجرایی و مهارتهای اجتماعی کودکان ناشنوا سن 6-14 ساله مورد بررسی قرار گرفت مشخص شد که پیشرفت زبان دانش آموزان  ناشنوا به طور عمیقی،  مهارتهای اجتماعی و کارکردهای اجرایی را شکل می دهد. نقص کارکردهای اجرایی می تواند تأثیر ویژه ای بر پرخاشگری نامناسب (بی مورد) ، سرخوشی نامناسب و بیان داستان های ملال آور  بی معنی و بیهوده ، تحریک پذیری داشته باشد(17). آسیب در ناحیه پیشانی، ممکن است فرایندهای فوق را مختل کند و نظام توجهی و فرایند نظارتی  را به جای اینکه یک نظام واحد باشد،  به نظام چند پاره تبدیل می کند (23، 24). بدین ترتیب، اختلال در فرایند نظارتی مانع از تصحیح خودکار درونی و ارزیابی آثار یادآوری شده می گردد.

وابستگی محیطی یکی دیگر از نشانه هایی است که در نقص  کارکرد اجرایی مشاهده می گردد. در این نشانگان، افراد با تکیه بر نشانه های محیطی، اهداف یا تکالیف را تکمیل می کنند، یعنی از طریق محیط اجتماعی و نشانه های محیطی بر انگیخته  یا مجبور به آن عمل می شوند  و اعمالی انجام می دهند (17). لوب پیشانی پردازش اطلاعات و انعطاف کارکردهای اجرایی را به عهده دارد و به افراد این امکان را می دهد که توانمندی شناختی خود را در موقعیتهای مختلف منعطف کنند. اخیرا در تحقیقات همبستگی زیادی بین کارکردهای اجرایی( براساس خرده آزمونهای ماز وکسلر و آسیب های اجتماعی در دانش آموزان ناشنوا دیده شده است(25).

بیماران مبتلا به آسیب قشر پیشانی (قدامی) نمی توانند به طور عمدی انجام یک پاسخ حرکتی یا شناختی غالب را سرکوب کنند و نیز طوری عمل می کنند که انگار قادر به برنامه ریزی برای زمان بعد نیستند (26).یکی از مشکلاتی که در افراد مبتلا به نقص کارکرد اجرایی مشاهده می شود، بی کنشی روانشناختی می باشد. بی کنشی روانشناختی به معنای مقاومت یا بی میلی به حرکت، عمل یا تغییر است یعنی اگر بدن در حالت سکون باشد، گرایش به ساکن ماندن دارد و اگر در حال حرکت باشد، مایل به حرکت است، مگر آن که نیرویی خارجی اعمال شود. بنابراین، این افراد در شروع کردن یک عمل یا یک رفتار، ضعف دارند ولی زمانی که در آن عمل درگیر شدند، در توقف یا تغییر آن، مشکل زیادی نشان می دهند در عملکرد اجتماعی کودکان ناشنوا  بی کنشی  روانشناختی گزارش شده است (6).

اختلال درعملکرد زبان در کودکان ناشنوا شایع است کارکردهای اجرایی در مورد جهت دهی انگیزه ها، رفتار سازشی بحث می کند و در افراد عادی اجازه می دهد که تکالیف چالش برانگیز را پاسخ دهند( 25).

با استفاده از آزمون مازهای پروتئوس و کارتهای آزمون ویسکانسین تفاوت بین تکانشگری دانش آموزان شنوا و ناشنوا را از سن 7 سالگی تا ورود به دانشکده نشان می دهند نتایج این آزمون  که اغلب برای سنجش توانمندی فردی و نگهداری توجه  استفاده می شود میزان بالای بی توجهی درگروه ناشنوا  را نشان داد(27). همان طور که ذکر شد آسیب به ناحیه پیشانی و شیار جلویی، موجب کاهش انگیزش، گوشه گیری و انزوا ، بی احساسی، فقدان علاقه به دنیای خارج، کم تحرکی، عاطفه خنثی یا افراطی  و بی حرکتی می شود (28).

ارتباط بین زبان و کارکردهای اجرایی در کودکان ناشنوا دیدگاههای متفاوتی وجود دارد. مثل شکل گیری زبان در کودکان عادی که دیدگاه های متفاوتی را به خود اختصاص داده است. نظریه پیاژه تفکر مقدم بر زبان است و یا دیدگاه ویگوتسکی که زبان مقدم بر تفکر است و بعدها نظریه چامسکی که زبان فطری است در کودکان ناشنوا نیز دیدگاههای مختلفی است که اگر صدا پیش نیاز کارکرد اجرایی است بایستتی تمام تلاشها برای ایجاد صدا در دستگاه شنیداری انجام گیرد و اگر رشد زبان لازمۀ رشد کارکردهای اجرایی است که باید تمام توان را برای ایجاد زبان در کودک ناشنوا به کار برد.  

 فرایند کارکرد اجرایی به طور زیادی وابسته به زبان است و در کودکان ناشنوا چون کلام ندارند فرایند کارکردهای اجرایی نیز اختلال دارد(29، 30). اما در سالهای اخیر کارکرد های اجرایی از سایر حوزه های شناختی خاص (برای مثال: حافظه و زبان) مجزا شده است(31). بنابراین الزاما برای ارتقای کارکردهای اجرایی در کودکان ناشنوا وجود زبان ضرورت ندارد بلکه می توان از راهکارها شناختی برای بهبود کارکردهای اجرایی بهرمند شد. نتایج تحقیق در کودکانی که کاشت حلزون داشته اند نیز موید این نکته است علیرغم اینکه این کودکان هنوز کلام ندارند اما چون دریافت صوت دارند بهبود کارکردهای اجرایی در آنها مشهود است.

 کارکردهای اجرایی نیاز به وجود ارتباطات گسترده ساختاری و عملکردی بین نواحی مختلف لوبهای مغزی دارد. تحقیقات اخیر نشان می دهند شواهد مبنی بر گسستگی در لوب گیجگاهی میانی وجود دارد( 32).

داربست شنوایی[2] از طریق اتصالات قطعه گیجگاهی و گیجگاهی مغز ایجاد می شود . صدا پیوند دهندۀ این دو قطعۀ مغزی است و داربست شنوایی شکل می گیرد بنابراین طبیعی است که در کودکان ناشنوا  به علت محرومیت شنوایی،داربست شنوایی تشکیل نشود و همچنین سازماندهی مجدد عصبی و توالی شناختی ضعیف بماند(33). در تحلیل این مطلب نشان داده شد که نبود صدا باعث عدم تشکیل داربست شنوایی می شود و زمانی که بعد از کاشت حلزون صدا دریافت می شود و داربست شنوایی تشکیل می شود و کارکردهای اجرایی بهبود می یابد.

کودکان ناشنوا که کاشت حلزون انجام گرفته یک فرصت استثنایی برای شکل گیری عصبی و سازماندهی مجدد و تشکیل داربست شنوایی بعد از محرومیت شنوایی را پیدا کرده اند. هر چند که یک دوره محرومیت شنوایی می توند اثرات ثانویه روی حافظۀ تصاویر بگذارد(33).

در تحقیقی که بعد از کاشت حلزون روی کودکان  ناشنوا انجام شد نشان داد که توانمندی شناختی و کارکردهای اجرایی بهبود یافته است (34). ظرفیت حافظه کلامی و سرعت کلامی و پیشرفت سریع در توانمندی های کارکردهای اجرایی  در کودکان ناشنوا بعد از کاشت به سن هنگام کاشت و نحوه ارتباط با توانبخشی بستگی دارد(35). نوبل و همکاران   (2005)  هر قدر کارکردهای اجرایی بهتر باشد نمایش رشد زبان نیز کامل تر خواهد بود.  بنابراین ضروری به نظر می رسد که برای بهبود توانمندی زبانی در کودکان راهکارهای ارتقای کارکردهای اجرایی مورد توجه قرار گیرد(36). در تحقیقی که بعد از کاشت حلزون روی کودکان  ناشنوا انجام شد نشان داد که توانمندی شناختی و کارکردهای اجرایی بهبود یافته است( 34).

در مورد ارتباط بین زبان و کارکردهای اجرایی در کودکان ناشنوا دیدگاههای متفاوتی وجود دارد. مثل شکل گیری زبان در کودکان عادی که دیدگاه های متفاوتی در مورد آن ابراز شده است. بر اساس برخی نظریات اگر صدا پیش نیاز کارکرد اجرایی است بایستی تمام تلاشها برای ایجاد صدا در دستگاه شنیداری انجام گیرد. این مهم از طریق کاشت حلزون ممکن است؛ اما گاهی افراد به دلایل متعددی کاندید کاشت حلزون نیستند و یا کاشت حلزون موفقیت آمیز نیست.

با توجه به همبستگی بین  زبان و کارکردهای اجرایی و نبود زبان در کودکان ناشنوا پیدا کردن راهکاری برای ارتقای کارکردهای اجرایی ضرورت دارد(37). در کودکان ناشنوا که کاشت حلزون انجام گرفته یک فرصت استثنایی برای شکل گیری عصبی و سازماندهی مجدد بعد از محرومیت شنوایی را پیدا کرده اند. هر چند که یک دوره محرومیت شنوایی می توا ند اثرات ثانویه روی حافظۀ تصویری بگذارد(37). کاشت حلزون مسیری برای ارتقای کارکردهای اجرایی و تشکیل داربست شنوایی[3] در کودکان ناشنوا  است( 38).

کودکانی که به دلایل مختلف سنی، اقتصادی و میزان و شدت ناشنوایی امکان کاشت حلزون وجود ندارد و محدودیتهایی که تعدادی از ناشنوایان برای بهره مندی از کاشت حلزون دارند و آنها را از چرخه کاندید شدن برای کاشت حلزون کنار گذاشته است از طریق چه راهکاری برای ارتقای کارکردهای اجرایی آنها می توان اقدام کرد؟

تحقیقاتی که امروزه مورد توجه بسیاری از متخصصان قرار گرفته است. شیوه های ایجاد داربست شنوایی  و ارتقا کارکردهای اجرایی در کودکان ناشنوا است.  استفاده از برنامه های آموزشی حافظه کاری می تواند  باعث ارتقای کارکردهای اجرایی در کودکان ناشنوا شود(39). نوروفیدبک نیز یک مدل درمانی برای تغییر یا اصلاح فرآیندهای شناختی ، احساسی و فیزیولوژیکی در بیماران است. نتایج تحقیقات نشان می دهد که نوروفیدبک طی جلسات مختلف مغز را برای فعالیت یا الگوی مناسب پرورش می دهد. اگر چه مطالعات زیادی در خصوص بررسی نوروفیدبک در درمان اختلالات یادگیری صورت گرفته در تحقیق (40) که به بررسی اثربخشی نوروفیدبک بر کارکردهای اجرایی کودکان اتستیک پرداخت نتایج نشان داد که کارکردهای اجرایی بعد از جلسات نوروفیدبک بهبودی قابل ملاحظه ای پیدا کرد.  تحقیق (41)  نیز تاثیر نوروفیدبک روی کارکردهای اجرایی کودکان اتیستیک نتایج خوبی را به دست داده است. از این رو می توان از نوروفیدبک نیز  جهت ارتقای کارکردهای اجرایی و داربست شنوایی در کودکان ناشنوا استفاده کرد چرا که سرعت پیشرفت و بهبود زبان و کلام در کودکان ناشنوا وابستگی زیادی به کارکردهای اجرایی دارد. می توان از این روشها در جلسات آموزشی بعد از کاشت حلزون در مراکز توانبخشی استفاده کرد.

 دکتر سکینه سلطانی کوهبنانی