سایت تخصصی روانشناسی

مردم مغرب زمین هنوز شیفته آن مرتاض شرقی هستند که روی سنگ داغ راه می‌رفت، به میل خود ضربان قلبش را کُند می‌کرد، و با نیروی تفکّر زخمها را به هم می‌آورد. معالجه کاهنان اوّلیّه که با دور کردن روح شیطان، دردها را درمان می‌کردند؛ معجزه‌هایی که افراد به واسطه ایمان خود شفا می‌یابند؛ و بیماریهایی که با داروهای بی اثر درمان می‌شوند، مجذوب کننده است ( رک به، الومان Ullmann و کراسنر Krasner، 1975 ). این پدیده‌ها تأثیر احتمالی عوامل روانی را در درمان بیماریهای جسمی به طرز برجسته‌ای نمایش می‌دهد. هر یک از این‌ها نشانگر آن است که شیوه‌های روانی می‌تواند به طور مستقیم بر کار بدن تأثیر بگذارد. مطالعه « نظامدار » و « علمی » درباره این که چگونه می‌تواند برای درمان عوارض جسمی مستقیماً از روان شناسی بهره مند شد، تا حدّی نشان دهنده تغییر توجّهی است که در درک پیوندهای میان روان و تن حاصل شده است.
بررسیهای تجربی نشان داده است که می‌توان در واکنشهای دستگاه خودکار عصبی از طریق شرطی کردن کلاسیک و فعّال، تغییراتی به وجود آورد ( بلان چارد Blanchard، و یانگ Young، 1974؛ میلر، 1969 ). ضربان قلب ( برای مثال، بلیکر Bleeker، و انگل Engle، 1973 )، فشار خون ( برای مثال، شاپیرو Shapiro، شوارتز Schwartz، وترسی Tursky، 1972 )، و مقاومت ریه‌ها ( کوتسس Kotses، گلاس Glaus، کرافورد Crawford، ادواردز، شیر Scherr، 1976 ). و نیز سایر اعمال بدن از جمله مواردی است که در این بررسیها دیده می‌شود. این تحقیقها نشان می‌دهد شیوه‌هایی چون رهایی از فشار و بازخ ورد زیستی را می‌توان در آموزش افراد به کار گرفت و آن دستگاههای بدن را که در یک بیماری جسمی بخصوص « روان تنی » فعّالیّت بیش از اندازه دارند، کنترل کرد. در عین حال، با دانش فعلی در این مورد، در بهترین شرایط نیز باید خوش بینی با احتیاطی داشت.
یکی از موفّق‌ترین شیوه‌های غیر دارویی برای درمان بیماریهای جسمی، استفاده از رهایی از فشار و بازخورد زیستی در معالجه سردرد بوده است. بخش عمده این تلاش‌ها بر بزرگسالان متمرکز بوده است. امّا برخی از متخصّصان اخیراً به سردردهای کودکان نیز توجه کرده‌اند.

تابلو 1-1 زنده نگهداشتن کودک مبتلا به سرطان
سرطان بیماریی است که بیش از هر بیماری دیگر اسباب مرگ کودکان 3 تا 14 سال را فراهم می آورد، و بعد از تصادفات گوناگون، دوّمین عامل عمده مرگ کودکان به حساب می آید.
این تصویر، دست کم در مورد یک نوع سرطان، یعنی سرطان خون (lymphoplastic)، روز به روز روشن تر می شود. با درمان صحیح، بسیاری از کودکان مبتلا که شانس زندگی حتّی کوتاه مدتی را هم نداشتند، اکنون زنده می مانند. با آن که هنوز صحبت کردن در باره زنده ماندن طولانی این بیماران بسیار زود است، جایی برای خوش بینی وجود دارد. در کار کردن روی کودکان مبتلا به سرطان، بر هر دو چیز تمرکز شده است: حفظ کیفیّت زندگی آن ها و نیز آماده گی برای مرگ.
مانند هر بیماری مهلک دیگر، سرطان روی کودک و نظام خانواده اثرات بد بسیاری به جای می گذارد. در خلال دوره ای که از نظر عاطفی بسیار ناخوشایند است، روند عادی زندگی باید تغییر پذیرد، فعّالیّتهای کودک و تماس او با همسالان بطرز چشمگیری دگرگون می شود، و انتظارات و طرحهای آینده زیر سوال می رود. اثرات این وضع روی کودک خانواده بسیار پیچیده است، و ما هنوز باید چیزهای بسیاری در این باره بیاموزیم.
گفتگوی زیر گلچینی است از مصاحبه jbw با «D»، یک پسر 14 ساله، که از سن شش سالگی مبتلا. به سرطان خون تشخیص داده شده، و در هفت سالگی بیماری وی بطور موقّت فروکش کرده است. این گفتگو تصویری است از تجربه های پسر از دیدگاه خود او
j. آن ها راجع به سرطان خون به تو چه گفتند؟
D: آن ها در واقع چیزی به من نگفتند، آن ها توضیح زیادی به من ندادند. یک بار موقعی که به بالتیمور رسیدیم مادرم چیزهایی گفت، چون من هیچ دوست نداشتم تحت درمان قرار بگیرم.
من دوست نداشتم مغز استخوان و چیزهایی از این قبیل به من بزنند، این بود که مادرم عاقبت گفت که بیماری من تا چه حدّ خطرناک است.
j: دشوارترین چیزی که در ابتدای بیماری داشتی چه بود؟
D: خوب، این که همه نوع دردی داشتم، فرقی نمی کرد که تو بیمارستان باشم تا توی هتل، همیشه درد زیادی داشتم. یک بار پدرم مرا به یک مغازه اسباب بازی فروشی برد و گفت هر چه می خواهم انتخاب کنم، آن موقع من گفتم که فقط
می خواهم بر گردم منزل، من می خواستم برگردم به هتلی که مدتها بود در آن اقامت داشتیم و به رختخواب بروم.
j: آیا فکر می کنی ماندن پدر و مادرت در هتل نزدیک بیمارستانی که تو در آن بستری بودی و این که می توانستی با آن ها باشی کمک می کرد؟
D: آره، کمک می کرد. امّا زمانی که در بیمارستان بودم، شب ها گاهی دلم برای آن ها تنگ می شد. می دانم برادرم هم دلش برای من تنگ می شد، چون او همیشه عادت کرده بود صبح ها به من زنگ بزند.
J: وقتی مریض شدی چه چیز بیش از همه تو را ترساند؟
D: عصاره استخوان، زدن آمپول، چون خیلی درد داشت.
J: خیلی درد داشت؟
D: اولین باری که عصاره استخوان به من تزریق کردند، هیچ داروی بی حسّی استفاده نکردند. وقتی که به بالتیمور رسیدم آن ها پنج نوبت تزریق را تکرار کردند.
J: فکر می کنی تزریقها حالت را بهتر کرد؟
D: احتمالا باعث شد من سریعتر رشد کنم، چون اون مثل کارهایی بود که بزرگترها انجام می دهند. من کسی شدم که در برابر خودش مسوولیّت داشت. بدین ترتیب، احتمالا احساس مسوولیت بیشتری کردم.. مادرم نمی توانست در تزریق آمپول به بازویم و چیزهایی از این قبیل به من کمکی بکند.
j: راجع به تو و برادرت چی؟ آیا وقتی تو مریض شدی چیزی بین تو و او تغییر کرد.
D: فکر می کنم رابطه من و او نزدیکتر شد. زمانی که ما منزل بودیم، معمولا با هم دعوا می کردیم، امّا وقتی من مریض شدم، به نظر می آمد که بیشتر مراقب من است... او می دانست که ممکن است من بمیرم.
احساس کنترل داشتن بر اوضاع در مورد D بسیار مهم بود، و به نظر می آید که این احساس در مورد سازگاری تمام کودکان مبتلا به سرطان و خانواده های آن ها عامل مهمی است (نانیس Nannis و همکاران، 1982). چیز دیگری که اهمیّت دارد تمایل کودک به داشتن اطلاعاتی در مورد بیماری و نیز شیوه های درمان آن است. امکان دارد صحبت کردن کودک بیمار با کودک دیگری که به همان بیماری دچار بوده است، برای وی مفید باشد.
j: آیا هرگز وحشت داشتی که نکند درمان موثر واقع نشود؟
D: من خیلی کوچکتر از آن بودم که این چیزها را بفهمم، من به واقع نمی دانستم که آن کارها برای چیست. من می دانستم که این کارها برای مقابله با سرطان است، امّا تا زمانی که قدری بزرگتر شدم از آن چیزی نفهمیدم.
j: آیا به خاطر می آروی که دوست داشتی مردم راجع به آن (سرطان) اطلاعاتی به تو بدهند؟
D: در واقع هیچ کس این کار را نکرد... مادرم چرا، امّا راستش به یاد ندارم.
J: آیا دلت می خواهد که همه چیز را تا آخر برایت تعریف
می کردند؟
D: شاید بهتر بود، چون در آن صورت خوردن داروها را جدیتر می گرفتم.
J: نظرات راجع به شیمی درمانی چیست؟ آیا آن ها به تو گفتند که وزنت تغییر خواهد کرد و موهایت کم پشت تر خواهد شد؟
D: آن ها گفتند که موهایم خواهد ریخت. من همیشه دور و بر مادرم می پلکیدم، یک روز دکتر آمد و درباره این موضوع با مادرم صحبت کرد، و چون من گوش می کردم، من هم شنیدم.
مادرم هم درباره اش با من صحبت کرد. مادرم گفته بود که اگر چیزهایی را که به من می گویند انجام ندهم خواهم مرد.
J: آیا فکر می کنی صحبت کردن درباره سرطان خون با
بچه هایی که به آن دچارند مهم است؟
D: آره، از این نظر مهم است که کودک می خواهد مردم دیگر بدانند که وی سرطان دارد و مراقب وی باشند... نه آن که برای او دل بسوزانند، بلکه به او کمک کنند.
J: بیا فرض کنیم که تو یک مشاور هستی و می خواهی با خانواده ای که یکی از فرزندانشان سرطان خون دارند صحبت کنی. برای کمک به این خانواده چه می کردی؟
D: دقیقا همان چیزهایی را به آن ها می گفتم که خودم تجربه کرده ام. این همان کاری است که ما الآن داریم می کنیم. سر راه مدرسه من خانمی است که مادرم او را می شناسد، و بچه اش اخیرا به سرطان خون دچار شده است. همین امروز بعدازظهر رفته به ملاقاتش. شماره تلفنم را به او دادم، که اگر خواست با من راجع به بیماریش یا هر چیز دیگری صحبت کند و بتواند تلفن بزند و با کسی که پیش از او به آن دچار بوده است حرف بزند.
J: احتمالا او از این که کسی را دارد که با او راجع به بیماریش صحبت کند خیلی خوشنود خواهد شد.
D: آره، امروز بعدازظهر سوالات بسیاری از من پرسید و من مطمئنم تا سوالاتش تمام نشده است چند بار به من زنگ خواهد زد.
عوامل بسیاری دست به دست هم می دهند تا کودک، بهبودی از یک بیماری مهلک را تجربه کند. حمایت خانواده و همسالان کار D را برای به دست آوردن حس کنترل و امید آسان کرد و او توانست دوباره به زندگی گذشته خود ادامه دهد.
D:... زمانی که از یک داروی خوب استفاده می کردم، حس می کردن حالم بهتر شده است. آن وقت کارهای زیادی می کردم، فقط روی رختخواب دراز نمی کشیدم.... دار و تقریبا مرا به حالت عادی بر می گرداند. من سلولهای فاسدی در بدنم داشتم، امّا با خوردن دارو تقریبا به حالت عادی باز می گشتم.
J: تو گفتی که به حالت عادی بر می گشتی. آیا احساس می کردی که فردی عادی نیستی؟
D: من درباره یک کودک معمولی صحبت می کنم... مثل یک کودک شش ساله ای که در دبستان است. او در تمام اوقات درد نمی کشد، و دائم بیرون مشغول بازی بیس بال است یا به این طرف و آن طرف می دود. چیزی که من مشغولش بودم، نشستن در یک اطلاق متل یا دراز کشیدن روی تخت بیمارستان بود.
J: مدرسه چی؟ آیا از درسهایت خیلی عقب افتادی؟
D: نه، پدرم در تعطیلات آخر هفته با بالتیمور می آمد. او قبلا معلمم را می دید، کارهایی را که باید انجام می دادم از او
می پرسید، و در تعطیلات آخر هفته با من کار می کرد، و من هم آن ها را انجام می دادم. او هم آن ها را دوباره پیش معلّمم بر می گدارند. من کلاس اوّل بودم و آن سال خیلی راحت قبلو شدم.
J: فکر می کنی چه چیز موجب شد قبولی آن سال برایت آسان باشد.
D: خوب احتمالا به دلیل آن که والدینم به من درس می دادند، خوب، با زمانی که معلّم به آدم درس می دهد یک کمی فرق دارد. بعلاوه من خودم می دانستم که از درس خواندن چه می خواهم، من دلم نمی خواست مردود بشوم.
J: عکس العمل بچه های مدرسه وقتی شنیدند تو مریض شدی چی بود؟
D: خوب، وقتی که اول مریض شدم، دلم می خواست از هر کسی یک کارتی داشته باشم، مادرم رفت و کارت ها را آورد. آن ها برای من عکس و خیلی چیزهای دیگر فرستاده بودند.
من هنوز آن ها را دارم. امّا وقتی که من دوباره برگشتم مدرسه آن ها از این که من مو نداشتم تعجب کردند. امّا بعدا عادت کردند.
J: آیا کسی تو را اذیت کرد یا کاری با تو نداشتند؟
D: چرا، چند مرتبه ای چرا، امّا با آن اهمیّتی ندادم.
ابتلای کودک به یک بیماری مهلک می تواند در رفتار و هدفهای آینده او اثر بگذارد، امّا تأثیر الزاما منفی نیست.
J: آیا فکر می کنی اگر حالا به یک بیماری جزیی مثلا سرما خوردگی یا انفولانزا مبتلا شوی بیش تر می ترسی؟
D: نه، چون در حال حاضر من حالم خیلی خوب است. به هیچ وجه فکر نمی کنم بیماریم در حال برگشت باشد. شماره گلبولهام در وضع خوبی است و با سرماخوردگی می توانم مبارزه کنم. اگر شماره گلبولها پایین بود، آره می ترسیدم. امّا فعلا که بالاست.
J: نقشه هایست برای آینده چیست؟ آیا هیچ فکر کردی که می خواهی چه کاوه بشوی؟
D: من فکر می کنم احتمالا دلم بخواهد یک دکتر یا یک دندانپزشک بشوم. یک دکتر آخر می دانی من اندکی راجع به آن می دانم، و این خودش کمک می کند... البته باید بروم دانشکده پزشکی و تمام مراحل آن را بگذرانم. امّا در حال حاضر آن شغلی است که من دوست دارم.
J: فکر می کنی این که تو مریض شدی و از پزشکی و سالم بودن آگاهی بیشتری به دست آوردی، در عقیده تو تأثیری داشته است؟
D: آره خیلی زیاد... من همین الآن راجع به بعضی از این چیزها اطلاعاتی دارم.
J: وقتی دوستان تازه ای پیدا می کنی چی؟ آیا به آن ها
می گویی که سرطان خون داشتی؟
D: راستش دوستهای من همانهای قبل هستند، امّا اگر کسی را برای اولین بار ببینم، معمولا صحبتی در این باره نمی کنم، چون راجع بهش فکر نمی کنم. من فکر نمی کنم که سرطان دارم. تأثیری هم در چیزی ندارد. اگر به دوستانم هم بگویم، چیزی را تغییر نمی دهد چون دوستان من از همان کلاس اوّل همان قبلیها هستند، آنها هنوز دوستان من هستند. این مرا ناراحت نمی کند.
J: هر چند وقت یک بار به سرطان فکر می کنی؟
D: بعضی اوقات شب ها راجع بهش فکر می کنم، این که چه دورانی را گذرانده ام، گاهگاهی به فکرش می افتم، امّا نه آن قدر زیاد.

تحقیقهای انجام شده در مورد بزرگسالان نشان می‌دهد که از میان شیوه‌های روانیِ درمان، بازخورد زیستی درجه حرارت بدن به تنهایی؛ کارورزی رهایی از فشار به تنهایی؛ یا ترکیبی از بازخورد زیستی درجه حرارت بدن، با کارورزی سرچشمه گرفته از خود ( القاءِ شخصی ) ( شخص با صدای بلند عبارتهایی چون « حس می‌کنم حالم کاملاً خوب است »... دستهایم گرم است را بر زبان می‌آورد )، همه به یک نسبت کارایی دارند و در مقایسه با درمان از طریق داروهای خنثی مزیّت بیشتری دارند. اساس استفاده از بازخورد زیستی درجه حرارت بدن، بر نقش رگ‌ها در این سر دردها قرار دارد. تصوّر می‌شود که فعّالیّت بیش از حدّ دستگاه عصبی سمپاتیک موجب واکنش رگ‌ها می‌شود و میگرن به وجود می‌آید. در این روش به شخص آموزش داده می‌شود که حرارت دست خود را کنترل کند، و چنین تصور می‌شود که با این کنترل حرارت، فعّالیّت بیش از حدّ دستگاه عصبی متوقّف شود. درمان سردرد در کودکان، به ویژه سر دردهای میگرنی، تقریباً فقط از طریق دارو صورت می‌گیرد ( دیاموند و دالِ سیو 1978؛ راتنر Rothner، 1979 ). پیامدهای احتمالی استفاده از دراز مدّت از دارو ( برای مثال، عوارض جانبی جدّی، گرایش به اعتیاد ) نشان می‌دهد که دامنه استفاده از شیوه‌های غیر داروی باید در مورد کودکان نیز گسترش یابد.
اندراسیک (Andrasik)، بلانچارد (Blanchard)، ادلاند (Edlund)، و روزن بلوم (Rosen blum) (1982) در مورد کارایی روش ترکیب بازخورد زیستی درجه حرارت بدن و کارورزی سرچشمه گرفته از خود در درمان سردردهای مرتبط به رگ‌ها در کودکان تحقیفی به عمل آوردند. این شیوه درمان در مورد دو دختر 12 و 14 ساله به کار گرفته شد. به منظور به دست اوردن کنترل تجربی درمان دختر اول هنگامی آغاز شد که شیوه‌های مقدّماتی در مورد دختر دوّم هنوز ادامه داشت. همین درمان سپس در مورد دختر دوّم به کار گرفته شد. اندازه گیری درجه حرارت از انگشت سبّا به عمل آمد و بازخورد به دو صورت دیداری و شنیداری ارائه شد. هر دو دختر آموزش دیدند که با گفتن عبارتهای القاءِ شخصی و با استفاده از کوشش غیر فعّال ( تکنیکهای انفعالی مانند تجسم یک صحنه خوشایند در ذهن ) فعّالیّت بیش از حدّ دستگاه عصبی سمپاتیک را کاهش دهند. ارزیابیهای روزانه از شدّت سردردها، فراوانی آن ها، و روزهایی که سردرد وجود نداشت، نشان داد که در هر سه مقیاس، بهبودی قابل توجّهی به دست آمده است؛ همچنین مشاهده شد که این بهبودی بین 4 تا 5 ماه ادامه داشت.
در حال حاضر بهره گیری از شیوه‌های روانی در درمان بیماریهای گوناگون کودکان چون آسم ( الکساندر و همکاران، 1979 ) ( کوتس Kotses و همکاران، 1976 )، انواع حمله، تحرّک بیش از حدّ ( لوبار Lubar و شوز Shouse، 1977، مستوفسکی Mostofsky و بالاشاک Balaschak، 1977 ) آغاز شده است. گزارشهای اوّلیّه سودمندی درمانهایی چون بازخورد زیستی و رهایی از فشار را نشان می‌دهد. در عین حال، بسیار زود است که با اطمینان بگوییم بهبودی به دست آمده ناشی از این شیوه‌ها بوده است. سایر تأثیرهای اجتماعی- روانی که در هنگام استفاده از بازخورد زیستی در صحنه حضور دارند ( برای مثال، عوامل روانی خنثی ) می‌تواند در این نتایج سهم قابل توجّهی داشته باشد ( اندارسیک، هول روید Holroyd، 1980؛ پلاتکین Plotkin، و رایس Rice، 1981 ).

آسان کردن درمان طبی

عوامل روانی بر کارآیی درمان طبّی بیماریهای جسمی نیز تأثیر می‌گذارد. تشخیص تأثیرهای روانی در درمان و گسترش شیوه‌های مبنی بر عوامل روانی برای بالا بردن کارایی درمان طبّی، زمینه مهم و رو به رشد دیگری است که توجّه‌ها را به خود جلب کرده است. شیوه‌های کاهش ترس در معالجه دندان، افزایش قبول برنامه‌های درمانی، و همکاری کردن در هنگام بستری شدن در بیمارستان، از این تأثیر بالقوه مهم، حکایت دارد.

کاهش ترس در معالجه‌ی دندان.

ترس و رفتارهای از هم گسیخته‌ای که اغلب با آن همراه است، غالباً مانع می‌شود که دندان بخوبی معالجه شود. از این رو شیوه‌هایی که رفتارهای همراه با ترس را کاهش می‌دهد می‌تواند کاملاً ارزشمند باشد. کاهش ترس از دندانپزشک و کاستن از رفتارهای از هم گسیخته نمونه‌ای از این تلاشهاست ( برای مثال، نوسّلا Nocella، کاپلان Kap lan، 1982 ). دیده شده است کودکانی که قبلا سابقه مراجعه به دندانپزشک را نداشته‌اند، با دیدن فیلمی که نشان می‌دهد مدلی همسال آنان با دندانپزشک همکاری دارد، رفتارهای از هم گسیخته کمتری دارند، اجازه می‌دهند دندانپزشک دندانشان را معالجه کند و میزان اضطراب در آن‌ها بالا نیست، ( ملامد Melamed، 1979 ). همان گونه که انتظار می‌رود پیداستپ که سنّ کودک و تجربه گذشته وی، در تعیین بهترین شیوه‌های آمادگی، عوامل مهمّی به شمار می‌رود.
ملامد و همکارانش، کودکان بین 4 تا 11 سال را در پنج گروه مختلف جای دادند، و هر گروه فیلم را به طریق مشاهده کرد ( ملامد، یرچسون Yurcheson، فیلس Fleece، هاچرسون Hutcherson، و هاوز Hawes، 19789. کودکان در شرایط « نمایش بلندمدت با مدل » فیلمی ده دقیقه‌ای را مشاهده کردند که نشان می‌داد دندانپزشک و دستیارش کودکی را معاینه، و آمپول بی حسّی به وی تزریق کردند، در مرحله سوّم دهان کودک آماده شد و موادّ پرکننده در دندان وی جای گرفت. در تمام این مدّت مدل بدون هیچ گونه ترس با آنان همکاری داشت. در شرایط « نمایش بلند مدت بدون مدل » تمام این مراحل انجام شد، و فقط کودکی به عنوان مدل روی صندلی حضور نداشت. در « نمایش کوتاه مدّت با مدل » و « نمایش کوتاه مدّت بدون مدل » شرایط مانند دو نوبت پیشین بود با این تفاوت که تنها راحل معاینه و تزریق نمایش داده شد. کودکان شرایط کنترل، فیلمی را مشاهده کردند که کودکی را در حال لذت بردن از فعّالیّتهایی، بی ارتباط با موضوع دندانپزشکی نشان می‌داد. مقیاسهای مختلفی به کار گرفته شد تا اضطراب ذهنی، رفتاری، و فیزیولوژیکی کودک ارزیابی شود. همکاری کودک در خلال دیدار اولیه وی از مطب دندانپزشک و نیز در طیّ دیدار دوّم وی که بعد از دیدن یکی از فیلم‌های شرح داده شده صورت گرفت، ارزیابی شد. کودکانی که مدل را در فیلم مشاهده کرده بودند، نسبت به آن‌هایی که تنها شاهد نمایش بودند پریشانی و تشویق کمتری داشتند اثر دیدن فیلم در کودکانی که با مدل شباهت سنّی داشتند بیش تر از بقیّه بود. هر چند که مدّت نمایش فیلم در مورد کودکان بزرگتر بی تأثیر بود، مقیاس ضربان قلب و گزارش‌های خود آن‌ها درباره میزان ترس نشان داد که این عامل در کودکان خردسالتر (6-4) مؤثّر بوده است. جالب آن که کودکانی که پیش از آن سابقه مراجعه به دنداپزشک را داشتند، از مشاهده مدلی که تحت درمان کامل قرار می‌گرفت یا از نمایش کوتاه مدّت بدون مدل، بیشترین بهره را به دست آوردند. در حین حال، کودکانی که پیش از آن سابقه مراجعه به دندانپزشک را نداشتند، پس از دیدن نمایش کوتاه از هم گسیختگی بیشتری نشان دادند.

پذیرش برنامه‌های درمانی

عدم قبول برنامه درمانی تجویز شده از جانب پزشک ( برای مثال، خوردن دارو یا رعایت رژیم غذایی )، یکی از مشکلاتی است که گزراشهای بسیاری درباره آن در دست است، در عین حال، این مشکل هنگام انتخاب نحوه صحیح درمان کمتر از همه مورد توجه قرار گرفته است. ناسازگاری بیمار، می‌تواند از راههای گوناگون تأثیرات زیبانباری به بار آورد- کاهش کارایی درمان طبّی، تشدید یا سرعت گرفتن بیماری، و ناهماهنگی در تفسیر تحقیقات مربوط به درمانهای بالینی، جمع شدن داروهای بدون استفاده در منزل نیز احتمال خطر مسمومیّتهای اتّفاقی را بالا می‌برد.
در برخی شرایط، حدود 80 تا 90 درصد بیماران از دستورات پزشک پیروی نمی‌کنند، یا در رعایت آن دچار خطا می‌شوند ( دیویس، 1966؛ دان بار Dunbar و اگراس Agras، 1980 ). پیدایست پذیرش دقیق دستورات پزشک، برحسب ویژگیهای خود دستور، درک آن، ویژگیهای پزشک یا درمانگر، و خصوصیّات محیط درمان، متفاوت خواهد بود. تأیید اجتماع نیز با پذیرش دستورات پزشک در رابطه است. و اما امکان دارد بویژه برای کودک اهمیّت داشته باشد. در عین حال، هر یک از این عوامل قابل تغییر است. هر چند که این رشته زمینه‌ی به نسبت جدیدی برای تحقیق است، و مطالعه‌ها غالباً فاقد کنترل تجربی هستند، شواهد موجود نشان می‌دهد که مداخله در این امر، احتمالاً در رعایت و پذیرش دستورات پزشک مؤثر است ( دان بار و اگراس، 1980 ).
چندین بررسی تجربی با کودکان صورت گرفته است. همان گونه که پیشتر در این فصل دیدیم، لووی، و لوتزکر (1979) نشان دادند که نصب تذکاریه‌های کتبی به دیوار و ارائه پاداش در برابر پذیرش دستورات پزشک، باعث شد که دختر خردسال مبتلا به دیابت، رژیمش را بهتر رعایت کند، از پایش بیش تر مراقبت کند، و به آزمایش ادرار اهمین بیشتری بدهد. در درمان دیابت آن چه که اهمیّت اصلی را داراست، آزمایش میزان کلوگز در ادرار از جانب بیمار است. اشتباه در نتیجه آزمایش امری غیر عادی نیست، و برآورد می‌شود که احتمالا 55 درصد از آزمایش‌ها نتیجه صحیح را نشان نمی‌دهد ( ب.م. اپستاین، کوبرن Coburn، بکر Becker، دراش Drash، و سیمینریو Siminerio، 1980 ). اپستاین و همکارانش نشان داده‌اند که دست کم بهبودی کوتاه مدّت نوجوانان مبتلا به دیابت امکان پذیر است ( اپستاینف فیگور و Figueroa، فارکاس Farkas، و بک Beck، 19819. پس از آن که نوجوانان را برحسب 10 نمونه آماده شده آزمایش ادرار، با میزان‌های متفاوت گلوکز، طبقه بندی کردند، آن‌هایی را که دست کم در 50 درصد موارد دچار خطا شده بودند در دو شرایط جداگانه جای دادند. کودکانی که در شرایط ادامه تمرین جای گرفتند، 25 نمونه آزمایش دیگر مشابه با آزمایش‌های طبقه بندی انجام دادند. نوجوانان گروه دوم که در شرایط بازخورد جای داشتند، نیز 25 نمونه آزمایش انجام دادند، امّا پس از هر آزمایش در مورد نحوه صحبت آزمایش به آنان اطلاعاتی داده شد. سپس تمام کودکان پس از بیست و پنج دقیقه مورد ارزیابی مجدّد قرار گرفتند. کودکانی که شرایط بازخورد را تجربه
کرده بودند، صحّت آزمایشهایشان در حدّ بسیار قابل توجّهی بهبود یافته بود، در حالی که گروه ادامه تمرین، اندکی هم تنزّل کرده بودند (شکل 1-1).

بستری شدن در بیمارستان

کودکانی که دچار بیماریهای مزمن هستند، اغلب نیاز دارند برای بهتر شدن حالشان مدّتی در بیمارستان بستری شدند. برای کودکان دیگر نیز اغلب مواردی پیش می‌آید که لازم است برای عملی جزئی، چون بیرون آوردن لوزه، در بیمارستان بستری شوند. در اواسط دهه 1950 بود که اهمیّت واکنشهای روانی کودک، نسبت به بستری شدن در بیمارستان و عملهای جراحی تشخیص داده شد. پژوهشگران دریافتند که اکثر کودکان در خلال و پس از بستری شدن در بیمارستان دچار واکنشهای فشار آور می‌شوند، و نیز در آنهایی که مورد عمل جرّاحی قرار می‌گیرند، مشکلات رفتاری فراوانی دیده می‌شود ( ب.م. پروف Pruggh، استاب Staub، کیرشبام Kirschbaum، و لنیهان Leihan، 1953 ). به نظر می‌آید که آشفتگیهای روانی، غالب اوقات بیش تر به واسطه‌ی جدایی از پدر و مادر و ناآشنایی با بیمارستان و روشهای درمانی پدید آید. پیداست کودکان در سنین میان 6 ماهگی تا 4 سالگی بیشتر از بقیه اوقات در معرض مخاطره قرار دارند ( ورنان Vernon، فولی Foley، سیپویچ Sipowicz، و شولمان Schulman، 1965 ). در عین حال، بیشتر مطالعه‌های اوّلیه به کاستیهای ناشی از روش دچار بود؛ و بهبود روشهای مورد استفاده ( ب.م. ورنان، شولمان، وفولی، 1966 ) نشان داد که بسیاری از کودکان به اثرات زیانبار دچار نمی‌شوند، یا تنها با مشکلات کوتاه مدت روبرو می‌شوند. تحقیقهای بعد نیز این یافته‌ها را تأیید کرد ( پیترسون Peterson، شایگتومی Shigetomi، 1982 ). امکان دارد بخشی از یافته‌های اخیر ناشی از این باشد که با انتشار نتایج به دست آمده در تحقیقهای اوّلیه، شیوه‌های درمان در بیمارستان‌ها تغییر یافته است- ارائه‌ی اطلاعات پیش از عمل به والدین و کودک، امکان ملاقات والدین با کودک در همه اوقات، هم اتاق شدن مادر با کودک. با این حال، باید این واقعیّت را پذیرفت که شمار وسیعی از کودکانی که در بیمارستان بستری می‌شوند، آن را توأم با فشار می‌یابند، و نیز آن که معدودی از آنان به عوارض دراز مدّتی دچار می‌شوند. این واقعیّت‌ها نشان می‌دهد که تشخیص مواردی که بیش از بقیّه به کودک آسیب می‌رساند و نیز ارائه کمک برای کاستن از فشار به کودک تا چه اندازه اهمیت دارد.
داگلاس (1975) اثرات دراز مدّتی را که بستری شدن کودکان در بیمارستان بر روی آن‌ها باقی می‌گذارد بررسی می‌کند. وی در بررسی خود، از هر چهار کودکی که طیّ یک هفته بخصوص در انگلیس به دنیا آمدند، یکی را زیر نظر گرفت. به نظر می‌آمد که بستری شدن در بیمارستان تقریبا برای 20% از کودکان اثرات زیانبار به همراه داشت. دیده شد که عدم محدودیّت در ملاقات و نبودن عمل جراحی، ناراحتی کودکان را کاهش می‌دهد. در مراحل بعد مشخص شد در میان تعداد اندکی که در کودکی در بیمارستان بستری شدند، اختلالات کرداری مربوط به دوره نوجوانی، و نیز مشکلات خواندن فراوان تر از بقیّه یافت می‌شود. همچنین مشخص شد امنیت داشتن کودک، اقامت کمتر از یک هفته در بیمارستان، سن کمتر از 6 ماه و بیش تر از سه سال، تنها بستری شدن در بیمارستان ( بدون حضور مادر )، و کار کردن مادر در خارج از منزل با میزان مشکلات کودک در دوره نوجوانی، همبستگی منفی دارد.
برشتاین (Burstein) و مایکن بام (1979) پی بردند که کودکان از نظر آمادگی برای درگیر شدن در کارهای سازنده « توأم با تشوش »، پیش از بستری شدن در بیمارستان با یکدیگر تفاوت دارند. 20 کودک 4/8 تا 8/6 سال که قرار بود تحت عمل جراحی جزئی قرار گیرند، در سه موقعیّت آزموده شدند: در منزل، یک هفته قبل از عمل، در بیمارستان شب پس از عمل، و در منزل یک هفته پس از عمل. در ارزیابی اول، پرسشنامه‌ای، تمایل به انکار ضعفهای معمولی ( حالت تدافعی ) را در تمام کودکان ارزیابی کرد، و مقیاسی نیز به کار گرفته شد تا اضطراب حاصل در موقعیّت را در آن‌ها بسنجد. افزون بر آن بازی کودکان با اسباب بازی‌های تشویش برانگیز ( جعبه کارپزشک، و بازی دیگری به نام عمل جراحّی ) زیر نظر گرفته شد، و از نظر جذابیّت بازی‌ها برای کودکان، با بازی آن‌ها با اسباب بازی‌های دیگر، مقایسه شد. مقیاس‌های اضطراب و بازی در مورد دو موقعیّت دیگر نیز به کار گرفته شد. انتخاب بازی در مورد کودکان بستری نشده گروه کنترل، طی سه موقعیت جداگانه با یک هفته فاصله میان آن‌ها صورت گرفت.
کودکان گروه کنترل به هر دو بازی به یک نسبت گرایش نشان دادند، و این الگو در طول زمان تغییری نکرد. در مورد گروه دیگر، افزایش امتیازها در مقایس اضطراب و از هم گسیختگی در طول بازی، در مدّت بستری بودن در بیمارستان، نشان داد که بستری شدن در بیمارستان اضطراب برانگیز است. در عین حال، به نظر آمد که در این مورد کودکان دو دسته‌اند. دسته‌ی اول افرادی بودند که حالت دفاعی کمی به خود می‌گرفتند، و پیش از بستری شدن با اسباب بازی‌های تشویش برانگیز بازی می‌کردند، و پس از عمل به کمترین پریشانی و اضطراب دچار می‌شدند. برخلاف آن‌ها، کودکان دسته دیگر که در ابتدا بیش تر حالت تدافعی به خود می‌گرفتند، و از بازی با اسباب بازی‌های تشویش برانگیز ابا داشتند، پس از جرّاحی دچار بیشترین میزان اضطراب شدند. پژوهشگران پیشنهاد می‌کنند که کودکان از نظر تمایل به آماده شدن و رفتن به بیمارستان با یکدیگر یکی نیستند؛ آنان همچنین بر این باورند که کودک با درگیر کردن خود در کارهای سازنده تشویش برانگیز خود را دبا بستری شدن در بیمارستان سازگار می‌کند. پی گیری هفت ماهه بررسی نشان داد که کودکانی که مایل به درگیر شدن در این کارها بودند، به یاد می‌آوردند که بویژه والدین آن‌ها پیش از عمل، برای جرّاحی آن‌ها آمادگی‌های بیشتری داشتند، و خود این کودکان مفهوم تجربه بستری شدن و نیز چگونگی روبرو شدن با آن را درک کرده بودند و بهتر ادا می‌کردند.
اکنون در اکثر مواقع، پیش از بستری شدن کودکان مبتلا به بیماریهای غیر مزمن، بیمارستان‌ها کودک و والدین وی را آماده می‌کنند ( پیرسون و ریدلی- جانسون Ridley- Johnson، 1980 ). یک روش ارائه این آمادگی، نشان دادن مدلی است که با وجود داشتن دلهره، به خوبی با فشارهای حاصل از بستری شدن در بیمارستان مقابله می‌کند. ملامد و سایگل (Siegel) (1975) پیش از بستری شدن کودکان 4 تا 12 سال برای یک عمل جرّاحی غیر فوری، فیلمی را به آنان نشان دادند. فیلم پسر هفت ساله‌ای را پیش از عمل، در خلال عمل، و بعد از آن نشان می‌داد. گروه مشابهی از کودکان که از نظر سن، جنسّت، نژاد، و نوع عمل جراحی با این کودکان قابل قیاس بودند، به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند و فیلمی از یک پسر را در حین یک گردش کوتاه در طبیعت مشاهده کردند. ارزیابی در 4 نوبت، یعنی پیش و پس از مشاهده فیلم، شب پیش از عمل، و یک ماه پس از عمل صورت گرفت. گزارش ارزیابی نشان می‌داد کودکانی که فعّالیّت غدد عرقی آن‌ها کمتر است، از اعمال پزشکی کمتر می‌ترسیدند، و رفتارهای اضطرابی در آن‌ها کمتر دیده می‌شود. این تفاوت‌ها هم پیش از عمل و هم یک ماه پس از عمل دیده شد. جالب آن که فقط والدین گروه کنترل اظهار داشتند که مشکلات رفتاری کودکانشان پس از بستری شدن در بیمارستان افزایش یافته است.